Odmowa refundacji

Gdy farmaceuta zrealizuje receptę wystawioną niewłaściwie, niekiedy wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia może odmówić refundacji ceny leku.

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości cofnięcia refundacji ani utraty lub wygaśnięcia prawa do refundacji. W art. 63 ust. 5 przewidziano jedynie możliwość przedłużenia terminu do wypłaty należnych aptece kwot z tytułu refundacji w przypadku nieprzekazania lub przekazania niezgodnie z ustawą wymaganych danych i informacji.

Prawo do refundacji

Jak wynika z informacji prasowych, sądy powszechne, które rozpatrują sprawy cywilne wytaczane przez apteki przeciwko oddziałom NFZ, stoją na stanowisku, że „prawo apteki do refundacji powstaje po zrealizowaniu przez aptekę recepty wystawionej na leki lub wyroby medyczne objęte częściową odpłatnością lub bezpłatne, a przepisy nie przewidują możliwości cofnięcia refundacji, utraty tego prawa lub wygaśnięcia roszczenia o zwrot kwot z tytułu refundacji".*

Warto jednak odnotować wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 31 maja 2006 r. (I ACa 1390/05), w którym sąd stwierdził, że recepty niewłaściwie wystawione, a zrealizowane, niestety nie podlegają refundacji. W ocenie sądu recepty zrealizowane wadliwie to takie, na podstawie których wydano lek, pomimo że zawierały braki niepodlegające konwalidacji (tzn. takie, których farmaceuta nie mógł skorygować w sposób opisany w poprzednim artykule). Sąd stwierdził, że w takiej sytuacji farmaceuta powinien odmówić zrealizowania recepty, a NFZ wobec tego miał prawo domagać się zwrotu wypłaconych kwot z tytułu refundacji na podstawie art. 410 w związku z art. 405 kodeksu cywilnego, jako świadczenie nienależne.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu uznał również, że w takim przypadku nie ma zastosowania art. 411 pkt 1 k.c., zgodnie z którym nie można żądać zwrotu świadczenia, jeżeli spełniający je (oddział NFZ) wiedział, że nie był do świadczenia zobowiązany. NFZ nie miał bowiem możliwości skontrolowania realizacji recepty przed jej zrefundowaniem. W ocenie sądu „dopiero kontrola może wykazać, które recepty faktycznie winny zostać refundowane, a które z uwagi na błędy nie podlegają refundacji".

Uchybienia nieistotne

W uzasadnieniu ww. wyroku sąd pokazał jednak możliwość odstępstwa od tak rygorystycznego podejścia. „W wyjątkowych wypadkach, gdy uchybienia w recepcie byłyby nieistotne z punktu widzenia jej właściwej realizacji - tzn. gdy mimo błędów doszło do wydania właściwych leków osobie uprawnionej, na receptę wystawioną przez osobę mającą prawo do wystawienia recepty na leki refundowane - uprawnienie pozwanego do żądania zwrotu świadczenia można uznać za nieskuteczne w świetle art. 411 pkt 2 k.c. Zgodnie z nim nie można żądać zwrotu świadczenia nienależnego, jeżeli spełnienie go czyni zadość zasadom współżycia społecznego. Pod tym kątem można rozważać np. wydanie leku mimo braku numeru telefonu gabinetu lekarskiego". Dalej sąd stwierdził, że „(...) odmowa refundacji w sytuacji, gdy treść recepty nie budziła wątpliwości, które wymagałyby wyjaśnienia z wystawiającym receptę lekarzem, byłaby sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. Wymuszałaby bowiem na właścicielach aptek formalizm, który najczęściej nie dałby się wytłumaczyć ani dobrem chorego, ani interesem publicznym, a zmuszałby osoby chore do kolejnych wizyt lekarskich - uciążliwych dla chorego i obciążających i tak nie zawsze wydolny system udzielania pomocy medycznej - w sprawach pozbawionych praktycznego znaczenia".

Podsumowując: farmaceuta ma obowiązek dokładnego weryfikowania poprawności wystawienia recepty przez lekarza. Jeśli dostrzeże w niej błędy, które może poprawiać stosownie do zapisów rozporządzenia w sprawie recept lekarskich, może taką receptę zrealizować, a apteka ma prawo do refundacji. Dopuszczalne jest zrealizowanie recepty, która ma inne drobne uchybienia formalne, jednak każdy taki przypadek wymaga indywidualnej oceny i wytłumaczenia przed NFZ w przypadku kontroli.

Autor: Małgorzata Puchalska,

radca prawny w US Pharmacia

* Marcin Flak i Tomasz Kaczyński w artykule „Apteki kontra Narodowy Fundusz Zdrowia" („Rzeczpospolita" z 25 sierpnia 2008 r.) powołują się na wyrok Sądu Rejonowego w Warszawie z 26 kwietnia 2007 r. (IC 169/06).

„Farmacja i ja”, czerwiec 2009