Refundacja do decyzji NFZ

Piszę ten tekst w apogeum „sporu pieczątkowego” polegającego na przystawianiu przez lekarzy (oczywiście nie wszystkich, ale znacznej części) na receptach pieczątek o treści „Refundacja do decyzji NFZ”.

W ten sposób lekarze protestują przeciwko art. 48 ust. 8 ustawy refundacyjnej, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek zwrotu nienależnej kwoty refundacji wraz z odsetkami, jeśli wypisał receptę nieuzasadnioną udokumentowanymi względami medycznymi, niezgodną z uprawnieniami pacjenta (np. brak ubezpieczenia zdrowotnego) lub gdy produkt refundowany został wydany niezgodnie z zasadami zawartymi w obwieszczeniu ministra zdrowia.

Lekarze nie zgadzają się również z obowiązkiem wpisywania na recepcie poziomu refundacji, co przewiduje § 6 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich. Zdarzają się również recepty, na których lekarze nie wpisują identyfikatora płatnika (oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) wbrew obowiązkowi z § 3 ust. 1 pkt 3 ww. rozporządzenia.

Lęki farmaceutów

Aptekarze mają z kolei obawy przed realizacją tego typu recept, gdyż zgodnie z §2 ust. 3 ww. rozporządzenia na recepcie nie mogą być zamieszczane informacje niezwiązane z jej przeznaczeniem. Taka recepta może być zakwestionowana w toku kontroli prowadzonej przez urzędników NFZ. W myśl art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy refundacyjnej apteka ma obowiązek zwrotu refundacji łącznie z odsetkami w przypadku, gdy realizacja recepty nastąpiła niezgodnie z przepisami ustawy refundacyjnej, przepisami o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisami o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W związku z tym farmaceuci odsyłają pacjentów do lekarzy po prawidłowo wystawione recepty lub oferują lek za pełną odpłatność. Media informują o sporze, przywołują drastyczne przykłady osób najciężej chorych, które zmuszane są do wykupywania leków ratujących życie nie za kilka, lecz za kilkaset lub nawet kilka tysięcy złotych.

W takiej atmosferze lekarze „negocjują” z ministrem zdrowia wprowadzenie zmian do ustawy refundacyjnej. Szkoda tylko, że środowisko lekarzy tak mało mówiło o potrzebie zmian ustawy na etapie jej tworzenia, w odróżnieniu od samorządu farmaceutów, który był bardzo aktywny w komentowaniu ustawy, a także miał znaczny wpływ na jej treść od samego początku. Na spotkaniu ministra zdrowia, prezesa NFZ oraz przedstawicieli Naczelnej Rady Aptekarskiej i Naczelnej Rady Lekarskiej w dniu 4 stycznia 2012 r. uzgodniono, że zmianie ulegną przepisy ustawy refundacyjnej dotyczące karania lekarzy i aptek, a także przepisy nowego rozporządzenia w sprawie recept i wpisywania na nich poziomu refundacji, gdy dany produkt objęty jest tylko jednym poziomem refundacji.

Tekst oświadczenia znajduje się na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.1 W dniu 10 stycznia rząd przyjął projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, który przewiduje m.in. uchylenie spornego art. 48 ust. 8 ustawy. Projekt został skierowany do Sejmu, w którym ma przejść szybką ścieżkę legislacyjną. Pomimo to lekarze zapowiedzieli zaostrzenie protestu przez wypisywanie na receptach nazw międzynarodowych zamiast nazw handlowych leków do czasu zaprezentowania harmonogramu wprowadzenia zmian. Wbrew zapowiedziom projekt nie przewiduje natomiast zniesienia ani złagodzenia odpowiedzialności aptek, o której mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy refundacyjnej, o co postulowali farmaceuci.

Zgodne z prawem

Aby zmniejszyć negatywne skutki protestu, minister zdrowia i prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zapewniali w wystąpieniach medialnych oraz w oficjalnych komunikatach publikowanych na stronach internetowych1, 2, że recepty z pieczątką „Refundacja do decyzji NFZ” są zgodne z przepisami prawa i będą podlegać refundacji. W przypadku przyjęcia takiej recepty do realizacji farmaceuta powinien zastosować się do § 15 ust. 1 pkt 1 lit. h rozporządzenia w sprawie recept lekarskich i jeśli produkt występuje tylko w jednej odpłatności – wydać go pacjentowi w takiej odpłatności, zamieszczając na rewersie recepty odpowiednią adnotację oraz swój podpis. Jeśli produkt ma różne poziomy odpłatności, należy go wydać za najwyższą odpłatność określoną w wykazie.

Analogiczne rekomendacje znalazły się również w komunikacie prezesa NRA z dnia 30 grudnia 2011 r.3 Natomiast w przypadku braku na recepcie identyfikatora płatnika, farmaceuta może go uzupełnić na podstawie odpowiednich dokumentów dotyczących pacjenta przedstawionych przez osobę okazującą receptę, zamieszczając dodatkowo na rewersie recepty odpowiednią adnotację oraz swój podpis.

Dobro pacjenta

Lekarze nie ufają ministrowi zdrowia, że ustawa zostanie znowelizowana. Farmaceuci nie wierzą prezesowi NFZ, że recepty z pieczątkami będą refundowane. Mamy więc do czynienia z ogromnym kryzysem zaufania obywateli do władz. Trudno się dziwić, gdyż publiczne deklaracje władzy nie stanowią prawa.

Jednak jest coraz więcej aptek, które realizują tego typu recepty, wydając leki za przewidzianą w wykazie odpłatność, kierując się przede wszystkim dobrem pacjenta i działając w zaufaniu do publicznie składanych przez ministra zdrowia i prezesa NFZ zobowiązań. W tym miejscu chciałam przywołać orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, które może być bardzo pomocne w przypadku, gdyby jednak wystąpiły kłopoty ze zwrotem refundacji recept z pieczątką.

W wyroku z dnia 20 lipca 1993 r., SA/Wr 301/93 NSA stwierdził: „Zaskakiwanie obywateli nowymi rozwiązaniami prawnymi bez możliwości dostosowania swoich zachowań do nowego stanu prawnego oraz wprowadzanie w błąd obywateli przez przedstawicieli władzy państwowej zapowiedziami o przyszłym stanie prawnym, a następnie niedotrzymywanie tych zapowiedzi – nie jest do pogodzenia z zasadami zaufania obywateli do Państwa i zaufania do prawa”.

W uzasadnieniu tego wyroku sąd dodatkowo stwierdził: „Przepis art. 1 Konstytucji z 1952 r. utrzymany w mocy na podstawie art. 77 Ustawy Konstytucyjnej z dnia 17 października 1992 r. (DzU nr 84 poz. 426) stanowi, że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym4. Zgodnie ze stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego podstawowymi zasadami obowiązującymi w państwie prawnym są zasada zaufania obywatela do państwa i zasada zaufania obywatela do prawa (por. orzeczenie TK K 5/91).

Wedle poglądu utrwalonego w orzecznictwie NSA z pierwszej z tych zasad wynika niedopuszczalność nieuzasadnionego zaskakiwania obywateli nowymi rozwiązaniami prawnymi, z drugiej zaś, że wprowadzenie obywateli w błąd poprzez wypowiedzi prasowe przedstawicieli władzy państwowej jest nie do pogodzenia z demokratycznym państwem prawa. Odnosi się to w szczególności do sytuacji, w której przedstawiciel władzy państwowej wypowiadał się publicznie co do przyszłego stanu prawnego, a następnie zapowiedź ta nie była dotrzymana (por. wyrok NSA z 8 czerwca 1992 r., III SA 241/92 – „Monitor Podatkowy” 1992 nr 1 str. 19)”.

Tezę tego rozstrzygnięcia sądu należy również zastosować do publicznych komunikatów prezesa NFZ i deklaracji ministra zdrowia w sprawie ważności i refundacji recept z pieczątką. Warto pamiętać o tym wyroku, a przede wszystkim dla potrzeb dowodowych na wypadek ewentualnego postępowania należy zarchiwizować przytoczone komunikaty ministra zdrowia i prezesa NFZ.

Recepty z pieczątką „Refundacja do decyzji NFZ” są zgodne z przepisami prawa i będą podlegać refundacji.
podstawowe zasady W państwie prawnym funkcjonuje zasada zaufania obywatela do państwa i zasada zaufania obywatela do prawa.

Małgorzata Brzozowska radca prawny

„Farmacja i Ja" luty 2012

PRZYPISY
1www.mz.gov.pl
2www.nfz.gov.pl
3nia.org.pl
4Obecnie art. 2 Konstytucji z 2 kwietnia 1997 r.