Czechy: zdrowie obywateli i zysk aptekarzy

Po zwycięstwie aksamitnej rewolucji Czesi postawili na prorynkowe rozwiązaniasystemowe i dziś u naszychbratanków znad Wełtawyapteki są, można powiedzieć,na wyciągnięcie ręki pacjenta. Nowoczesne, ale wtopione w piękną, starą architekturę.

Hasło: „służba zdrowia w Czechach” natychmiast przywodzi na myśl budzący ciepłe uczucia serial „Szpital na peryferiach”. Ta prowincjonalna opowieść sprzed podziału Czechosłowacji, osadzona w socjalistycznych realiach, to już przeszłość, medyczna prehistoria...

Dziś u naszych południowych sąsiadów rynek usług medycznych charakteryzuje się wysokim stopniem prywatyzacji, regulowanym przez prawo i wolny rynek. Niezależnie od tego, wciąż poszukuje się lepszych rozwiązań. Wprowadzane są więc reformy, które mimo kontrowersji i sprzeciwów tworzą nowe, głównie ekonomiczne, podstawy funkcjonowania czeskiego systemu ochrony zdrowia. Podobnie jest w przypadku aptek, korzystających z prorynkowych rozwiązań systemowych. Ich nowoczesne wnętrza często kryją się za fasadami zabytkowych kamienic. Stare domy, o renesansowym nieraz rodowodzie, cieszą oczy nie tylko w przepięknej Pradze, lecz także w dziesiątkach miast i miasteczek rozsianych po kraju. Ciąg 25 kamienic na rynku w Telczu, zdominowana przez potężną zamkową wieżę zwaną Trubą panorama Sztramberku, malownicze – niczym wyjęte z powieści „Sklepy Cynamonowe” Brunona Schulza – domy w ciasnych uliczkach Czeskiego Krumlowa tworzą niepowtarzalny klimat. W ich przyziemiach toczy się życie. Tam mieszczą się sklepy, restauracje, salony mody, zakłady fryzjerskie, biura, banki i... apteki. Według aktualnych danych Państwowego Instytutu Kontroli Leków – SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv; www.sukl.cz), w Czechach działają 2632 apteki. 99% z nich jest w rękach prywatnych. Jedna obsługuje średnio 4 tysiące obywateli. Sztywnych wytycznych, dotyczących na przykład minimalnych obszarów, na jakich placówki powinny działać, nie ma, mechanizmy rynkowe działają jednak niezawodnie.

Jak podaje w ostatnim raporcie Ministerstvo Zdravotnictví (czeskie Ministerstwo Zdrowia), dla 95% obywateli apteki, a zatem i leki (léčiva) są dostępne w ciągu 9 minut (lekarz pierwszego kontaktu w 6, dentysta w 8, a ginekolog w 10 minut). Ten czas wyliczono z uwzględnieniem dojazdu samochodem. Jest to możliwe, bo nawet w socjalistycznych czasach Czesi mieli znacznie lepsze drogi od naszych.

Mniej leków na receptę

Wyraźnym, obserwowanym od 2000 r. trendem w Czechach jest wzrost liczby aptek. Dzieje się to systematycznie, bez gwałtownych skoków jak w Polsce (w 2005 r. otwarto u nas ponad tysiąc placówek). Rocznie przybywa w Czechach około 100 aptek, najwięcej w obszarach najgęściej zaludnionych: w Brnie, regionie śląsko-morawskim (okolice Ostrawy), a przede wszystkim w Pradze. Nic dziwnego, w Europie opanowanej obsesją dbałości o zdrowie, odmładzania się i uodporniania, stale rośnie zapotrzebowanie na kosmeceutyki, czyli apteczne kosmetyki anti-age, oraz suplementy diety. To typowe dla naszych czasów zjawisko nie ominęło też Czech, a szczególnie modnej w świecie, a przez to kosmopolitycznej Pragi, i szybko rozwijającej się metropolii Moraw – Brna.

Najwyższą rentowność mają apteki w czeskiej stolicy. Ten fakt potwierdzają statystyki, i to nie interpretacje danych, ale czyste, przemawiające do wyobraźni liczby. W 2008 r. przodująca w rankingach finansowych praska placówka sprzedała leki o wartości 25 104 000 koron (ok. miliona euro; 1 euro = 25 CZK), a ostatnia na liście apteka z południowych Czech – 16 379 000 koron (ok. 650 tys. euro). Średnia krajowa wynosiła 20 149 000 koron (ok. 806 tys. euro), przewyższając nieznacznie wskaźnik z 2007 r. – 20 018 000 koron(ok. 801 tys. euro). W 2008 r. statystyczna czeska apteka zainkasowała dopłaty do leków ze strony instytucji ubezpieczeniowych w kwocie 11 766 000 koron (2007 r. –12 317 000 koron), wpływy od klientów wyniosły 6 771 000 koron (2007 r. – 6 195 000 koron). Jak widać, dopłaty spadły, ale klienci zapłacili więcej.

Od kilku już lat wzrost wydatków na leki z prywatnej kieszeni idzie w Czechach w parze ze spadkiem liczby wypisywanych recept. W porównaniu z rokiem 2000 ceny leków na recepty były w 2008 r. aż o 36% wyższe. Rosły stale, całą niemal dekadę, ale skokowy ich wzrost, podobnie jak innych wskaźników, nastąpił dopiero w roku 2008. Statystyczny Czech wydawał wtedy na leki 7000 koron. W stosunku do roku 2007 stanowiło to 8-procentowy wzrost (dwukrotnie wyższy ni ż w latach wcześniejszych), wpłynęły nań przede wszystkim wprowadzone właśnie zmiany systemowe. Aby zasilić państwowy fundusz ochrony zdrowia, podniesiono ceny usług medycznych: zwiększyły się opłaty za wizyty lekarskie, za pobyty w szpitalach i ceny leków na recepty. Wprowadzono też nowe mechanizmy kalkulowania poziomu ich refundacji, mniej korzystne z perspektywy obywatelskich portfeli.

Reforma trwa zbyt krótko, aby można było już mówić o trendach. Z punktu widzenia obywatela wydatki na zakup leków wzrosły aż o 29,5%. W 2007 r. czeski obywatel wydał na leki 699 koron. Rok później aż 3068. W strukturze wydatków rodzinnych objawiło się to zmniejszeniem kwot wydawanych na medykamenty w ogóle. W trzecim kwartale 2009 r. statystyczna czeska rodzina przeznaczała na ten cel zaledwie 2,4% dochodów (dla porównania: na potrzeby bytowe łącznie z czynszem, nakładami na remonty i opłatami za media – 28,5%; na produkty żywnościowe i napoje niealkoholowe – 19,1%; na rekreację i rozrywki kulturalne – 11%; na odzież i obuwie – 4,6%; na napoje alkoholowe i papierosy – 2,9%; na edukację – 0,7%). Być może oznacza to, że Czesi są zdrowym społeczeństwem, równie dobrze może jednak oznaczać, że zaciskają pasa.

Koniunktura dla generyków

Obniżenie sprzedaży leków, zwłaszcza preparatów oryginalnych, i to wypisywanych przez lekarzy, jest spodziewaną konsekwencją narzuconego prawem wzrostu opłat. W zamian, też zgodnie z oczekiwaniem, zwiększa się popyt na i tak popularne w Czechach preparaty generyczne oraz leki OTC. To z kolei stymuluje dodatkowo produkcję rodzimych farmaceutyków. Opozycja argumentuje, że wzrost cen usług medycznych prowadzi do pogwałcenia prawa, gwarantującego równy do nich dostęp. Głosy te są tym silniejsze, im bliżej wyborów parlamentarnych (odbędą się pod koniec maja br.). Padają też na podatny grunt niezadowolenia wywołanego odczuwanym dotkliwie wzrostem cen. Te zaś windują w górę nie tylko zwiększone w nowym systemie opłaty. Z początkiem tego roku zaczęły obowiązywać nowe, wyższe stawki VAT (w czeskiej nomenklaturze DPH). Bazowe wzrosły z 19% do 20%, zaś na leki – z 9% do 10%. Jednak radykalny wzrost podatku VAT na produkty farmaceutyczne przeżyli Czesi w roku 2008 – z 5 na 9%! Ponadto pokrywane z ubezpieczeń dopłaty do leków, które w roku 2000 wynosiły 63%, spadły w 2008 r. do poziomu 45%. Według danych OECD Czechy refundują teraz leki w kwocie 168 dolarów na mieszkańca rocznie (dla porównania: Słowacja – 208 dolarów, a kraje „starej” Unii przynajmniej dwukrotnie więcej, na przykład Niemcy – 500 dolarów; najmniej korzystnie wypada Polska, w której współczynnik współpłacenia przez pacjentów należy do najwyższych w Europie – refundacja zamyka się w kwocie 66 dolarów).

Ceny przez porównanie

Do 2005 r. obowiązywały w Czechach maksymalne ceny producentów leków. Dystrybutorzy mieli prawo dodawać do nich oprócz VAT marżę, nie wyższą jednak niż 32%, z reguły w proporcji 7% dla hurtownika i 25% dla detalisty. Marżą tą dystrybutorzy dzielili się z aptekarzami. W praktyce dochodziło do nadużyć, opóźnień w przekazywaniu należnych kwot, a nawet do niewywiązywania się ze zobowiązań. Protesty aptekarzy, których interesy reprezentuje Czeska Izba Aptekarska (Česká Lékárnická Komora, która jest członkiem europejskiej unii aptekarskiej PGEU; www.lekarnici.cz), zaowocowały tym, że w 2006 r. wprowadzono nowy system regulowania cen. Odpowiada za nie, podobnie jak za kontrolę jakości i bezpieczeństwa oraz dopuszczanie leków na rynek, Państwowy Instytut Kontroli Leków – SÚKL. Cena ustalana jest na podstawie skuteczności i jakości leków, przy uwzględnieniu kosztów ich powstawania. Stosuje się przy tym porównania z maksymalnymi cenami w wybranych krajach. W 2009 r. czeskie ceny ustalano poprzez porównanie z cenami 8 krajów członkowskich Unii Europejskiej. Były to: Estonia, Francja, Grecja, Hiszpania, Litwa, Portugalia, Węgry i Włochy. Cena maksymalna dla konkretnego leku w Czechach była definiowana jako średnia z trzech najniższych cen stosowanych w powyższych krajach.

SÚKL ustala także limity dopłat z funduszy ubezpieczeniowych dla każdego leku, a grupy leków definiuje według przyjętej przez WHO klasyfikacji (WHO Anatomical Therapeutic Classification).

Do zadań SÚKL należy też kontrola obiegu leków OTC. Nowy sposób ich definiowania narzuciła ustawa Prawo o lekach (Zákon o léčivech), uchwalona w 2007 r., obowiązująca od 1 stycznia 2009 r. Leki OTC określa jako „léčiva bez lékařského předpisu s omezením” (bez recepty, ale z ograniczeniami), inaczej: OTC s omezením, czyli OTC z ograniczeniami. Aby wywiązać się z tego zadania, SÚKL stworzył dwa spisy leków: pozitivní i negativní seznam ATC skupin. W pierwszym znalazły się środki dopuszczone do sprzedaży bez recepty, w drugim wykluczone z wolnego obiegu.

Farmacja domeną kobiet

Ponad 5700 czeskich farmaceutów to 2,4% wszystkich zatrudnionych w służbie zdrowia. Ponad 4700 spośród nich to kobiety (blisko 83%). Taka struktura się utrwala – wśród 1600 słuchaczy studiujących kierunek farmaceutyczny blisko 1400 to kobiety. Relacja zmienia się dopiero na poziomie studiów doktoranckich (podejmowanych zresztą przez nikły odsetek studiujących). Wśród 175 obecnie doktoryzujących się farmaceutów jest 100 kobiet. W 2008 r. tytuł doktorski uzyskało9 kobiet i 12 mężczyzn. W szkołach policealnych, których absolwenci zajmą stanowiska techniczne – asystentów aptekarskich, uczy się obecnie 611 osób, a wśród nich aż 562 kobiety.

W Czechach właścicielem apteki może być każdy, ale pracować w niej muszą osoby o odpowiednich kwalifikacjach. Farmaceuci kształcą się w dwóch uczelniach: na Uniwersytecie Karola w Pradze (wydział farmacji mieści się w miejscowości Hradec Králové, gdzie zajmuje efektowny, otoczony ogrodami, m.in. ogrodem roślin leczniczych, barokowy pałac) oraz na Uniwersytecie w Brnie. W aptekach publicznych na terenie kraju pracuje ponad 4600 farmaceutów (z tego blisko 26% w Pradze), w 85 aptekach szpitalnych niespełna 400 oraz nieco ponad 100 farmaceutów w klinikach. Pozostali absolwenci zajmują się rozwojem farmaceutycznych technologii, prowadzą prace badawcze lub zajmują stanowiska menedżerskie w ministerstwach i ich agendach.

Z danych statystycznych – choć jak zwykle niedoskonałych – wyłania się obraz przeciętnej czeskiej apteki obsługiwanej zazwyczaj przez dwóch farmaceutów (w praktyce farmaceutki) i najwyżej jednego lub dwóch aptekarskich asystentów (asystentki).

Tradycje aptekarskie

Czesi dumni są ze swoich tradycji aptekarskich. Wiele starych aptek przetrwało zmienność losu i działa do dziś, tak jak np. apteka „Pod Czarnym Orłem” (Lékárna u Èerného orla), która nie zmieniła siedziby od roku 1488 i mieści się w średniowiecznej praskiej kamienicy Dolnego Miasta. W jej wnętrzu zachwycają XIX-wieczne meble.

Niektóre apteki zmieniły swoje przeznaczenie diametralnie, jak np. praska apteka „Pod Złotym Wężem”, która powstała ok. 1665 r., a dziś jest eleganckim salonem jubilerskim. Klienci, podziwiając wspaniałe rzeźbione meble i naczynia, nie mają jednak wątpliwości, że była tu kiedyś apteka. Także miasteczko Vidnava chwali się najstarszą w regionie Jesenik nadal działającą apteką (też „Pod Czarnym Orłem”). Tę aptekę założył w 1769 r. włoski aptekarz z Padwy Jan Sarkander Bonar. W 2006 r. aptekę „U Èerného orla” wpisano do rejestru zabytków.

O dystrybucję leków sporządzanych w aptekach dbali kiedyś sami aptekarze, dziś na czeskim rynku farmaceutycznym dominuje kilku dystrybutorów, którzy prowadzą własne sieci aptek. Przodującą pozycję zajmował do niedawna Phoenix lékárenský velkoobchod. Kontrolował 50% rynku i prowadził apteki Europharm. W szczytowym okresie swej prosperity (w roku 2005) miał 200 placówek.

Obecnie największe sieci aptek w Czechach to Dr. Max – 140 placówek (www.drmax.cz), Pharmaland, sukcesor Europharmu – 80 placówek (www. pharmaland. cz), oraz należące do międzynarodowej korporacji apteki Loyds (Lékárny Lloyds) – 49 placówek (www. lloyds. cz). Sieci skutecznie żonglują cenami, kuszą pacjentów programami lojalnościowymi i oferują premiowane karty klienta (Lékové karty).

KropleJosepha Bechera

Becherovkę, jeden z najbardziej znanych na świecie likierów ziołowych,ponad 200 lat temu sprzedawano w Karlovych Varach w aptece Josepha Bechera jako krople wspomagające trawienie. Początki historii Becherovki sięgają roku 1805,kiedy do Karlovych Varów przyjechał doktor Frobrig. Bechera i Frobriga połączyła pasja tworzenia mikstur; do swoich mieszanek używali ziół, olejków aromatycznych i alkoholu. Z tych eksperymentów powstała receptura, która do dziś jest pilnie strzeżoną tajemnicą. Tak jak 200 lat temu recepturę wyrobu Becherovki zna tylko dwoje pracowników firmy i tylko oni mają prawo wejść do pomieszczenia zwanego Drogikamr. Tam, raz w tygodniu, przygotowują mieszankę ziół i przypraw, która później zanurzana jest w alkoholu. Do ekstraktu dodawane są woda i cukier, a następnie „krople” leżakują w dębowych beczkach ok. dwóch miesięcy. W tym czasie nabierają smaku i barwy. Becherovka jest najstarszą czeską marką, rozpoznawalną na całym świecie.

Ochrona zdrowia w Czechach

Szacuje się, że 95% instytucji odpowiedzialnych za ochronę zdrowia znajduje się w rękach prywatnych. Gabinety lekarskie i apteki, a nawet szpitale i kliniki, w wyniku reform minionego dwudziestolecia, zarządzanesą przez agendy rządowe, regionalne i instytucje prywatne (w tym związki wyznaniowe). Placówki opieki zdrowotnej na poziomie podstawowymsą rzeczywiście blisko pacjenta. Każdy ma prawo do wyboru lekarzapierwszego kontaktu i zmiany po trzech miesiącach od rejestracji. Niepotrzeba skierowań, aby korzystać z usług specjalistycznych, szpitali i klinik.

Około 8,5% publicznych wydatków na zdrowie pochodziło w 2008 r. bezpośrednio z budżetu państwa. Lwią część wydatków – 91,5% – pokrytoze środków publicznego systemu ubezpieczeń (tworzy go 9 obligatoryjnych funduszy, a fakultatywny sektor prywatny uzupełnia). Publiczne wydatki na ochronę zdrowia wynoszą w Czechach 6,8% PKB (są zbliżone do Słowacji– 7,1% i Polski – 6,2%, sytuując Czechy o 2,1 punktu procentowego poniżej średniej dla krajów EU – 8,9%). Zasilenie budżetu systemu ochrony zdrowia poprzez zwiększenie wkładu obywateli było podstawową przesłanką wprowadzanych od 2007 r. zmian systemowych.

Rzut okana Czechy

Nie mają dostępu do morza.10,5 mln obywateli zamieszkuje kraj o powierzchni 79 tys. km2.Jego stolica Praga zbliżona jest obszarowo (496 km2) i populacyjnie do Warszawy (1,23 mln mieszkańców w granicach miasta; 1,95 mln w aglomeracji).Republika Czeska powstaław 1993 r. po podziale Czechosłowacji.Od 1999 r. jest członkiem NATO, od 2004 r. – Unii Europejskiej. Jednostki administracyjne tworzy 13 krajów i miasto wydzielone Praga.

Czechy jawią się nam ojczyzną jowialnych piwoszy i dowcipnych, bliskich życiu filmowych komedii. Cofając się do czasów dzieciństwa, uśmiechamy się na wspomnienie Krecika oraz zabawnych skrzatów – Żwirka i Muchomorka. Za sprawą dysydenta, pisarza i pierwszego prezydenta Republiki Czeskiej Vaclava Havla oraz inspirującej filmowców prozy Bohumila Hrabala orientujemy się trochę w czeskiej literaturze, dzięki Antoniemu Dworzakowi i Bedrzichowi Smetanie w muzyce klasycznej, a dzięki Helenie Vondračkovej i Karelowi Gotowi – w muzyce pop.

Kuchnię, chociaż zróżnicowaną, bo łączącą w sobie tradycje niemieckie i lokalne ludowe, sprowadzamy zbyt pochopnie do knedlików – przygotowywanych na parze bułek, które je się tutaj do drugich dań częściej niż ziemniaki i kasze. Każdy z czeskich regionów ma swoje specjały. Pod Karkonoszami króluje bliska naszemu żurkowi kwaśnica (krkonošske kyselo). Dla rozciągającej się na południu wśród wzgórz krainy hodowlanych stawów, nazwanej Czeską Kanadą, charakterystyczne są dania z ryb. Morawy oferują świeże, bezpretensjonalne wina. A w całych Czechach do wyśmienitych piw podaje się utopence – marynowane kiełbaski z cebulką. Jeśli odważymy się pojechać trochę dalej niż do Pragi, poznamy malownicze miasteczka, wśród których perłami pierwszej wielkości są Telcz na południowych Morawach i Český Krumlov w południowych Czechach (oba wpisane na listęUNESCO), a także rozrzucone po kraju zamki, np. lśniąca białymi murami potężna romantyczna twierdza Hluboká lub przyciągający wzrok czerwonymi ścianami, wzniesiony na skalistej wysepce, zameczek Červená Lhota. W czeskim krajobrazie wyróżniają się wapienne wzgórza Palavy.

Wiadomości o Czechach

www.czechtourism.com

Ministerstwo Zdrowia: www.mzcr.cz

Państwowy Instytut Kontroli Leków: www.sukl.cz

Czeska Izba Aptekarska: www.lekarnici.cz

„Farmacja i Ja”, kwiecień 2010