Dania. Apteki w kraju Hamleta

Za duńskim modelem aptekarstwa stoi kilkaset lat tradycji, profesjonalizm i głębokie
przeświadczenie, że farmacja odgrywa nader istotną rolę w systemie opieki zdrowotnej, zwłaszcza na poziomie podstawowym.

Tradycje zorganizowanego fachu aptekarskiego sięgają w Danii czasów reformacji. Wcześniej przygotowywanie medykamentów było kontrolowane przez Kościół katolicki. Jednym z istotnych, praktycznych efektów nowego podejścia do kwestii wiary było oddzielenie medycyny i farmacji od praktyk religijnych. Wprawdzie gildia aptekarska w kraju Hamleta działała już od roku 1465, to jednak dopiero w 1546 r. aptekarz Willum Unno otrzymał pierwszy w królestwie duńskim przywilej na prowadzenie apteki. Mimo że królowie przywilejami nie szastali, to w 1672 r. działały już 24 licencjonowane apteki. W 1758 r. powstała pierwsza apteka szpitalna – Frederiks Hospitals Apotek, a w 1844 r. założono Apotekerforening – unię aptekarską, zrzeszającą właścicieli aptek.

We współczesnej Danii działa ponad 300 aptek oraz ponad 1000 punktów, w których można kupić leki OTC oraz preparaty z pogranicza kosmetyki i medycyny. Statystyczny Duńczyk wydaje na leki ponad 4 tys. koron rocznie (1 DKK – 0,54 PLN), co stawia go pod tym względem na szarym końcu listy obywateli krajów... rozwijających się (jedynie w Polsce i Meksyku obywatele wydają mniej).

Relatywnie niskie wydatki na leki są efektem szybkiego poszerzania się oferty dostępnych na rynku generyków. Milowym krokiem w rozwoju duńskiej farmacji stało się przyjęcie w 1995 r. idei opieki farmaceutycznej jako standardu pracy w aptekach publicznych. Potwierdzono w ten sposób ustawowo koncepcję opieki farmaceutycznej zaadaptowaną do duńskich realiów, która powstała zaledwie kilka lat wcześniej w USA.

Apteki oczkiem w głowie

Aptekarzom – właścicielom i pracownikom aptek – stawia się w Danii bardzo wysokie wymagania. Muszą stale podnosić kwalifikacje, uczestnicząc w licznych programach, oferowanych przez państwo, uniwersytety i własną organizację.
Licencje na prowadzenie apteki wydawane są na poziomie krajowym, a agendy rządowe sprawują kontrolę nad działającymi już aptekami. Za prowadzenie i kontrolę wszelkich innych ogniw systemu ochrony zdrowia odpowiadają organa administracji lokalnej.

Rynek aptekarski jest sektorem wolnorynkowym, co oznacza, że właściciele aptek działają komercyjnie, odpowiadając za ekonomiczne aspekty swojej pracy. Z tego punktu widzenia apteki są przedsiębiorstwami handlowymi. O tyle jednak szczególnymi, że władze wpływają na ich liczbę i lokalizację. Fundamentalne znaczenie dla relacji apteki–państwo ma założenie, że wszyscy obywatele muszą mieć równy i łatwy dostęp do leków. Aby wywiązać się z tego zadania, państwo musi uwzględniać różnice geograficzne i demograficzne między regionami.

Praktycznie jeżeli brakuje gdzieś apteki, minister spraw wewnętrznych i zdrowia ogłasza wakat, powierzając otwarcie placówki
wybranemu podczas przetargu farmaceucie. Uzyskanie licencji uzależnione jest zarówno od kwalifikacji stricte zawodowych (farmaceutycznych), jak i potwierdzonych dokumentami wiedzy i doświadczeń z dziedziny ekonomii i zarządzania w sektorze zdrowia.
Farmakoekonomiczne studia podyplomowe trwają w Danii 3 lata, a prowadzone są jedynie przez Wydział Farmacji kopenhaskiego uniwersytetu.

Mimo komercyjnego charakteru, sektor aptek jest mocno scentralizowany. Władze regulują nawet poziom rocznych dochodów aptekarzy, tyle że nie nakazowo, a w drodze negocjacji. Co drugi rok Stowarzyszenie Duńskich Aptek (Apotekerforening), reprezentujące interesy właścicieli aptek (obecnie zrzesza 252 członków), zawiera kontrakt dotyczący obrotów w sektorze, negocjując szczegóły z przedstawicielami Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Zdrowia. Na wynik prowadzonych rozmów wpływa jednak wiele czynników. Po pierwsze, dochody aptekarzy muszą korespondować z dochodami uzyskiwanymi w całym sektorze zdrowia. Po drugie, ceny preparatów i usług muszą pokrywać koszty producentów bądź importerów, prowizję hurtowników, prowizję aptekarzy oraz VAT. W ostatnich latach obroty aptek (łącznie) kształtują się na poziomie 2,1 mld duńskich koron rocznie.

Warto przy tym zwrócić uwagę na fakt, że obroty małych placówek sięgają 11,2 mln koron,
największych – przekraczają 145 mln. W latach 1997-2006 obroty aptek wzrosły o 60%, a wydatki obywateli na leki wzrosły o 20%.
W efekcie duńskiej praktyki pacjenci uzyskują gwarancję, że ceny leków będą takie same na terenie całego kraju, niezależnie od placówki, w której je kupują. Zmiany cen konkretnych preparatów odzwierciedlają oczywiście wahania na rynku. Nie mogą ulegać zmianom częściej niż raz na dwa tygodnie, gdyż w takim rytmie publikowane są oficjalne cenniki.

Państwo wpływa pozytywnie na dochody aptek poprzez subsydia uzyskiwane dzięki prowadzonej polityce podatkowej. Rzecz bowiem zrozumiała, że placówki w obszarach wiejskich nie osiągają podobnych zysków jak apteki w miastach, gdzie populacja jest większa.
Aby pomóc aptekom prowincjonalnym w zachowaniu wynegocjowanego poziomu obrotów i szans na uzyskanie godziwych i zbliżonych dochodów do tych, które osiągają apteki miejskie, te ostatnie płacą wyższe podatki, pokrywając w pewnym stopniu niedobory aptek wiejskich. Dochody z tych podatków pozwalają na redystrybucję ok. 50 mln koron rocznie. Z tak uzyskanego funduszu korzysta w Danii blisko 60% aptek. Mechanizm subsydiów nie zapewnia jednak aptekom wiejskim zysków pokrywających wydatki, nie zwalnia więc ich właścicieli z myślenia ekonomicznego w kategoriach zysków i strat.

Przełamany monopol

W październiku 2001 r. apteki utraciły monopol na sprzedaż leków. Było to przede wszystkim konsekwencją dynamicznego rozwoju rynku leków OTC. Popularne preparaty, działające głównie objawowo, a niewymagające recept, sprzedawane są teraz w wielu punktach, np. w supermaketach lub na stacjach benzynowych. Efektem jest liberalizacja i zróżnicowanie cen. W praktyce więc środowisko aptekarskie utraciło kontrolę nad tym segmentem rynku farmaceutycznego. Fakt ten jak na razie nie jest postrzegany jako katastrofa, ponieważ niezależnie od wzrostu sprzedaży leków OTC dochody aptek generuje przede wszystkim realizacja recept (80%). Obrót preparatami OTC przynosi dalsze 10%, a pozostałe 10% powstaje w wyniku sprzedaży innych produktów i usług. Co ciekawe, od
2007 r. sprzedaż leków dla zwierząt również może być prowadzona poza aptekami.

Efektem demonopolizacji na rynku leków jest poszerzenie wachlarza rodzajów placówek, jakie mogą zakładać farmaceuci. Wszystkie bowiem placówki sprzedające preparaty lecznicze mają ściśle określone miejsce w duńskim systemie. Zwykłe apteki muszą mieć w swoich zasobach wszelkiego rodzaju leki, a wymagania co do kwalifikacji ich personelu są najwyższe. Apteki publiczne są zobowiązane do sprowadzania leków niedostępnych oraz przygotowywania leków na recepty. Apteki filialne mają także wyspecjalizowany personel, ale do ich prowadzenia wystarczy jedna osoba z fachowym wykształceniem. Oferują podobny asortyment leków jak zwykłe apteki i realizują recepty. Natomiast specyficznym rodzajem placówek aptecznych są outlety farmaceutyczne. Ich właściciele nie muszą zatrudniać wykwalifikowanego personelu, czyli nawet jednego farmaceuty z dyplomem. W konsekwencji mogą sprzedawać jedynie leki niewymagające recept. Tego rodzaju placówki nie wykonują także preparatów na zamówienie.

Do ścisłego sektora aptecznego nie należą zatem outlety OTC, prowadzą bowiem sprzedaż na takich zasadach jak inne sklepy, tyle że w ich ofercie głównym towarem są ogólnodostępne preparaty lecznicze oraz inne produkty o zdrowotnym działaniu lub paralecznicze. Menedżerowie outletów nie muszą posiadać kwalifikacji związanych z rynkiem usług zdrowotnych, jedynie wszelkie sprawy związane z asortymentem sprzedawanych leków muszą konsultować z właścicielami farmaceutami. W minionej dekadzie ten rodzaj placówek rozwijał się bodaj najbardziej dynamicznie. Oryginalnym rodzajem placówek są apteczne punkty wysyłkowe. Same leków nie sprzedają, pośredniczą jedynie między jedną lub kilkoma aptekami a pacjentami, którym dostarczają potrzebne medykamenty.

Według danych z końca minionej dekady w Danii działają 243 zwykłe apteki oraz 60 filialnych, 133 outlety farmaceutyczne i aż 668 outletów OTC oraz 226 placówek wysyłkowych. Wahania pod względem otwieranych i zamykanych aptek są największe wśród najmniejszych placówek. Liczba zwykłych i filialnych aptek utrzymuje się na względnie stałym poziomie. Ostatnie drastyczne posunięcie nastąpiło w 1985 r., kiedy w celu uzdrowienia systemu zamknięto 25 aptek.

Obywatele są zadowoleni

Wskaźnik demograficznej dostępności do leków utrzymuje się na poziomie 15 tys. obywateli przypadających na jedną placówkę. To statystyczna średnia. W praktyce występują spore różnice związane z charakterem osadnictwa i geografią poszczególnych jednostek administracyjnych. I tak w powiecie Viborg na jedną aptekę przypada 11 tys. mieszkańców, a w powiecie Roskilde już ponaddwukrotnie więcej – 23 tys.

Mimo hołdowania liberalnym zasadom rynkowym, ingerencja państwa w funkcjonowanie i strukturę systemów społecznych jest bardzo silna. Podobnie zresztą jak w innych krajach skandynawskich, których opiekuńczą politykę określa się mianem komunitarnej. Efekty ekonomiczne są jednak godne pozazdroszczenia. Dania osiąga należące do najwyższych na świecie wskaźniki – w skali europejskiej porównywalne chyba tylko ze Szwajcarią. Ba, pod względem PKB plasuje się od lat w pierwszej dziesiątce krajów na świecie. Rozpiętość dochodów należy natomiast do najmniejszych na świecie. Utrzymywanie status quo w tej dziedzinie jest charakterystyczne dla krajów skandynawskich w ogóle. Opisany mechanizm negocjacji poziomu dochodów aptekarzy jest jednym z przejawów starań o utrzymanie tego wskaźnika na stałym poziomie. A to właśnie w Danii i innych krajach skandynawskich postrzegane jest jako sprawiedliwe i słuszne.

Przyczyną niezadowolenia mogłyby być podatki, które należą do najwyższych na świecie. Generują jednak 49% PKB, który – ku zadowoleniu obywateli – jest sprawnie i racjonalnie dystrybuowany. Najwięcej zatrudnionych (70%) pracuje w sferze usług, choć pod względem wykorzystania powierzchni kraj charakteryzuje się bardzo wysokim odsetkiem gruntów rolnych (zajmują 63% terytorium).

Dania jest też samowystarczalna energetycznie i bogaci się, eksportując spore nadwyżki gazu i ropy naftowej.
Trudno się zatem dziwić, że oparta na komunitarnych zasadach polityka kolejnych rządów jest akceptowana przez znaczącą część społeczeństwa. W Danii zdrowie uznawane jest za najistotniejszy z czynników wpływających na zadowolenie z poziomu życia. Fakt, że mieszkańcom Królestwa Danii taka filozofia odpowiada, potwierdzają wskaźniki deklarowanej satysfakcji. W rankingu ogłoszonym w 2006 r. przez Instytut Gallupa Dania zajęła pod tym względem pierwsze miejsce wśród krajów OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju).

Czym się zajmuje Stowarzyszenie Duńskich Aptek

Apotekerforening (www.apotekerforeningen.dk) reprezentuje środowiskowe interesy i monitoruje zjawiska na rynku farmaceutycznym, ogłaszając wyniki w dorocznych raportach. Ponadto stowarzyszenie jest strategicznym właścicielem dwóch podmiotów kluczowych dla rozwoju i podnoszenia jakości usług na rynku farmaceutycznym: Pharmakonu i DataPharmu.

Pharmakon (www.pharmakon.dk) to centrum edukacyjne, którego programy służą stałemu podnoszeniu kwalifikacji zawodowych farmaceutów oraz poszerzaniu wiedzy w zakresie farmacji przemysłowej. Zadaniem DataPharm (www.datapharm.dk) jest rozwój i sprzedaż systemów informatycznych używanych przez apteki do elektronicznej rejestracji i kontroli przepływu leków, rejestracji recept etc.

Z tej właśnie perspektywy wprowadzenie systemu internetowego chwalone jest najbardziej. Pozwala bowiem na szybką reakcję w wypadku jakiejkolwiek pomyłki oraz w sytuacjach nadzwyczajnych, na przykład gdy trzeba jakiś preparat wycofać z rynku. Od 1990 r. stowarzyszenie ogłasza „tematy roku”, takie jak astma lub bezpieczeństwo pacjenta, wokół których koncentrują się wszelkie akcje edukacyjne i informacyjne podejmowane przez organizację (www.pharmacypractice.org).

Rzut oka na Danię

Królestwo Danii dzieli się na pięć regionów. Pozostające również w koronie Wyspy Owcze i Grenlandia (największa wyspa świata) mają status regionów autonomicznych (Rigsfaellesskabet). Od 2007 r. terytorium kraju dzieli się na 98 gmin, połączonych w związki powiatowe.

Dania jest krajem nizinnym, którego najwyższy punkt ma zaledwie 171 m wysokości. Całkowita powierzchnia duńskiego terytorium (bez regionów autonomicznych), przekracza nieznacznie 43 tys. km2, z czego 70% przypada na Półwysep Jutlandzki (Jutlandię, Jylland), reszta kraju położona jest na 406 wyspach, z czego zamieszkanych jest 79. Największe i najważniejsze wyspy to Zelandia (Sjćlland), na której znajduje się Kopenhaga, Fionia (Fyn), Lolland i Bornholm. Kraj zamieszkuje 5,5 mln osób, a największe miasta: Kopenhagę – 520 tys. (cała stołeczna aglomeracja 1,2 mln osób) i Ĺrhus – 240 tys. Terytoria autonomiczne zamieszkują nieliczni obywatele – Grenlandię niespełna 60 tys. osób (na gigantycznej powierzchni 2,176 mln km2), a Wyspy Owcze – 49 tys. (powierzchnia archipelagu: 1399 km2).

Na urlop lub na weekend

Dania  jest znakomitym celem wypoczynkowym i krajem łatwo dostępnym z Polski. Turystów przyciągają pamiątki przeszłości związane z kulturą wikingów i wciąż żywe tradycje najstarszej, zachowującej ciagłość, europejskiej monarchii, natomiast wiele intrygujących miejsc i imprez zachęca do przyjazdu wielbicieli aktywnego wypoczynku.

Kopenhaga – stolica Danii jest nie tylko przyjemnym miejscem do życia i ważnym morskim portem. Turystom oferuje wiele atrakcji (www. visitcopenhagen.com), poczynając od klimatycznych średniowiecznych uliczek i zaułków, przez nowoczesne galerie sztuki i designerskie centra, po restauracje wysoko oceniane w prestiżowym przewodniku gastronomicznym Michelina. Symbolem miasta jest Mała Syrenka, wdzięcznie spoczywająca na niewysokim cokole na morskim nabrzeżu w Nowym Porcie (Den Lille Havfrue), bohaterka wzruszającej baśni Hansa Christiana Andersena.

Miasto słynie z zielonych terenów, ciągów zarezerwowanych jedynie dla pieszych i gęstej sieci ścieżek rowerowych. Na początek wypada jednak uczynić ukłon wobec monarchii i odwiedzić Amalienborg Slot – od 1794 r. zimową rezydencję królewską, zachwycającą rokokową architekturą. Gdy rodzina monarsza przebywa w rezydencji, w południe odbywa się efektownie zaaranżowana zmiana warty (www.rosenborgslot.dk).

Celem bardziej egalitarnym jest słynny browar Carlsberg, w którym można degustować złocisty trunek i poznać tajniki jego produkcji. Muzeum zorganizowano w zabudowaniach wzniesionych w 1882 r. (www.visitcarlsberg.dk). Założycielowi renomowanego browaru zawdzięcza Kopenhaga jedno z najsłynniejszych muzeów – prezentującą zbiory starożytności Glyptotekę (www.glyptoteket.dk). Niepowtarzalnym celem spaceru jest Muzeum Światowych Rekordów
Guinnessa. Pośród ponad 500 udokumentowanych historii można poznać najwyższego człowieka świata, najbardziej trującą żabę, poczuć, co się czuje przekraczając prędkość 500 km/godzinę  lub wniknąć do świata Harry’ego Pottera (www.topattractions.dk).

Na obrzeżach stolicy leży Tivoli – park wypoczynkowy, który dla jednych jest synonimem kiczu, dla drugich obietnicą wspaniałej zabawy. Wszyscy jednak docenią historię tego miejsca i konsekwencję, z jaką sięgające początkami 1843 r. Tivoli wciąż się rozwija. Pierwszymi urządzeniami była publiczna karuzela i rollercoaster. Dziś Tivoli jest popularnym miejscem hucznych imprez oraz rodzinnego wypoczynku. W adwencie pojawiają się stragany i odbywa największy w Danii Jarmark Bożonarodzeniowy (www.tivoli.dk).
Legoland – ten bodaj najsłynniejszy współczesny duński park rozrywki stał się już wzorem dla kilku podobnych kompleksów rozrzuconych po Europie. Każdego roku w duńskim Legolandzie wykorzystuje się 40 mln klocków, aby wznosić i modyfikować sektory nawiązujące do obecnych na rynku serii klocków. Klocków, które podbiły serca dzieci na całym świecie. Legoland jest atrakcją sezonową, dostępną od kwietnia do października (www.legoland.dk).

Wznoszący się na wybrzeżu Helsingor (Kronborg) zamek jest pierwowzorem Szekspirowskiego Elsinoru. Zamek królów Danii odgrywał ważną rolę strategiczną, panując od XVI do XVIII stulecia nad cieśniną Sund, ważną drogą handlową łączącą Morze Bałtyckie z Północnym (www.kronborgcastle.com). Współcześnie Danię z sąsiadującą z nią przez cieśninę Szwecją łączy most nad Sundem (dun. Oresundsbron, szw. Öresundsbron). Ściślej mówiąc, poprowadzone z rozmachem połączenie składa się z mostu o długości 7845 m, czterokilometrowej sztucznej wyspy oraz podmorskiego tunelu długości 3510 m. Przebiegają tamtędy dwupasmowe jezdnie drogi E20 i tory kolejowe, łącząc Kopenhagę z Malmö. Przejazd jest płatny – 285 koron duńskich.

Roskilde leży zaledwie 10 km na zachód od stolicy. To najstarsze, pełne zabytków pamiętających czasy wikingów miasto w Danii (www.visitroskilde.com), współcześnie sławę zawdzięcza festiwalom muzycznym. Chociaż Roskilde doczekało się naśladowców (węgierski Sziget Festival, polski Open’er), jest największym festiwalem w Europie. Zajmuje także pierwsze miejsce w kalendarzu letnich imprez, przyciągając setki tysięcy fanów współczesnej muzyki rozrywkowej.

Odense – tu zapewne odnajdą swój świat miłośnicy takich baśni jak: „Księżniczka na ziarnku grochu”, „Dziewczynka z zapałkami”, „Królowa Śniegu”, „Świniopas”. Tam bowiem urodził się Hans Christian Andersen. Dziś w jego rodzinnym domu urządzono muzeum (www.museum.odense.dk). Wielki baśniopisarz spoczywa na kopenhaskim cmentarzu Assistens, nieopodal wielkiego duńskiego filozofa – Sorena Kierkegaarda.

Bornholm – to miejsce dla zwolenników aktywnego wypoczynku. Rowerzystów z całej Europy przyciągają tutejsze krajobrazy i kameralne miejscowości, połączone siecią znakomicie oznakowanych szlaków. Ciekawostką z ostatnich lat są winnice. Zakładając je, Duńczycy odebrali swoisty rekord Niemcom. Do niedawna bowiem najdalej na północ wysunięte winnice europejskie znajdowały się w Saksonii. Dziś winorośl dojrzewa niemal 500 km dalej.

tekst: Paweł Wroński
pw@farmacjaija.pl

„Farmacja i Ja" październik 2011