Kenia: Aptekarskie safari

Kenia jest jednym z najchętniej odwiedzanych krajów Afryki, bowiem w tamtejszych parkach narodowych łatwo o spotkanie z przedstawicielami wielkiej piątki: słoniem, lwem, lampartem, bawołem i nosorożcem. Safari należy do głównych źródeł dewizowych dochodów Kenii.

Kenia oglądana z jeepów jest egzotyczna, ekscytująca i niewiarygodnie barwna. Turyści poruszają się jednak utartymi szlakami. Drogami wiodącymi głównie z Nairobi lub Mombasy do bram parków narodowych. Zatrzymują się w przydrożnych sklepach z pamiątkami, a strudzone wrażeniami głowy składają na poduszkach w przygotowanych specjalnie dla nich, często luksusowych lodge’ach. Uwadze uważnego obserwatora nie umknie jednak drugie oblicze Kenii. Niewielkie centrum Nairobi zabudowane wieżowcami – hotelami i biurowcami – otaczają ciągnące się po horyzont slumsy. A w Mombasie, oprócz ciągów hoteli otwartych na idylliczne plaże nad oceanem, jest mnóstwo biednych dzielnic.

Zero aptek na prowincji

Dwóm kontrastującym ze sobą obliczom Kenii odpowiadają liczby związane z farmacją. Statystycznie, w kraju liczącym około 37 mln mieszkańców (582,7 tys. km2 powierzchni) jedna apteka przypada w obszarach miejskich na 3 tys. osób; na rolniczej prowincji – na 10 tys. Jeden wykwalifikowany farmaceuta przypada: w mieście – na 9 tys. mieszkańców, na prowincji – na 120 tys. (sic!), z tym że według tych samych danych z 2004 roku, w miastach działa około 600 aptek obsługiwanych przez wykwalifikowany personel, zaś ogólna liczba takich aptek w kraju... też wynosi 600. Oznacza to, że poza miastami ich po prostu nie ma, funkcjonują co najwyżej punkty apteczne obsługiwane przez techników farmacji, a nawet osoby po krótkim kursie. Niektóre leki sprzedają także drogerie i sklepy chemiczne. Liczbę różnych punktów sprzedaży leków szacuje się w Kenii na około 1000 – przynajmniej 40% z nich jest w miastach. Pozostałe zlokalizowane są w obszarach wiejskich.

W Kenii działa także około 1200 punktów sprzedaży i dystrybucji leków prowadzonych przez różnorodne instytucje charytatywne, związki wyznaniowe, fundacje oraz agendy realizujące międzynarodowe programy, głównie objęte Inicjatywą Bamako, pod auspicjami Czerwonego Krzyża lub Czerwonego Półksiężyca lub organizacji Lekarze bez Granic. Statystycznie 70% mieszkańców miast ma dostęp do placówek ochrony zdrowia w odległości mniejszej niż 4 km; w populacji wiejskiej co najwyżej 30%. Z drugiej strony szacuje się, że w Afryce około 80% populacji korzysta głównie z porad uzdrowicieli, posługujących się metodami tradycyjnymi, w tym ziołolecznictwem. Państwo kenijskie stara się dopiero włączyć ich w oficjalne struktury. Rząd oferuje też licencje uzdrowicielom z Chin i Indii, aby otwierali w Kenii gabinety medycyny naturalnej.

Aptekarze z kraju i zagranicy

Realną dostępność leków i usług medycznych w Kenii obrazuje wypowiedź farmaceuty ze szpitala okręgowego w Maragui (miasto leżące 95 km na północny zachód od Nairobi, zamieszkane przez 4,5 tys. osób) zamieszczona w serwisie International Pharmaceutical Federation (FIP). Tom Mwangi Kauki, farmaceuta w tamtejszym 25-łóżkowym szpitalu, zwraca uwagę, że jego niewielka placówka obsługuje nie tylko miasto, ale cały okręg z 200 tys. obywateli. Ponadto szpital odwiedzają pacjenci spoza dystryktu, bo jest najbliższym miejscem, w którym mogą uzyskać fachową pomoc medyczną. Tom zwraca uwagę, że w związku z dużą liczbą pacjentów, codziennie boryka się z problemem niedoboru leków. „Pod koniec każdego dnia – pisze – musimy sobie radzić z tym, co nam jeszcze zostało”. Problemem jest także niewystarczające wyposażenie szpitala oraz skromne płace pracowników publicznej placówki.

Tom skończył studia na Uniwersytecie w Nai-robi w 2003 roku. Wydział farmaceutyczny, na którym zdobywał wykształcenie, otwarto prezydenckim dekretem w 1974 roku. Wcześniej farmaceuci kształcili się tylko za granicą, głównie w Indiach, które łączą z Kenią silne związki gospodarcze jeszcze z czasów kolonialnych (oba kraje były koloniami brytyjskimi). Studia są czteroletnie; uzyskuje się po nich tytuł Bachelor of Pharmacy (B. Pharm.). Wydział kończy około 60 studentów rocznie. Co ciekawe, ponad połowa z 30 jego dzisiejszych pracowników rekrutuje się spośród absolwentów.

Nadal jednak w Kenii pracują farmaceuci z zagranicy. Większość pochodzi z Indii bądź są Kenijczykami, ale wykształcili się w Indiach. Podjęcie przez nich pracy na terenie kraju wymaga rejestracji. Ewaluacji oraz oceny kwalifikacji dokonuje rządowy organ nadzoru farmaceutycznego – Kenyan Pharmacy and Poisons Board. Wymagania są jasno sprecyzowane. Ubiegający się o ewaluację musi mieć ukończoną szkołę średnią oraz college lub przynajmniej 4-letnie studia uniwersyteckie, posiadać stopień licencjata w dziedzinie farmacji oraz posługiwać się swobodnie dwoma językami urzędowymi: angielskim i suahili. Znajomości wymaganych zagadnień musi dowieść, zdając dwuetapowy egzamin. Pierwszy etap dotyczy nauk farmaceutycznych, drugi – znajomości prawa związanego z wykonywaniem zawodu. Zgodnie z polityką rządową, konsekwentnie preferowani są Kenijczycy. O ile bowiem opłata za egzamin w ramach etapu pierwszego wynosi dla wszystkich 5 tys. szylingów, o tyle za egzamin drugiego poziomu Kenijczyk musi zapłacić tylko 2 tys., obcokrajowiec pięciokrotnie drożej – 10 tysięcy szylingów (1 KES – 0,04 zł). Po egzaminach wymagana jest roczna praktyka, w tym 6 miesięcy w aptece szpitalnej, 3 – w publicznej oraz 3 – w przemyśle farmaceutycznym. Nazwiska licencjonowanych farmaceutów umieszczane są na liście prowadzonej przez Pharmacy and Poisons Board.

Stołeczny wulkan

Jak podaje AHWO (African Health Workforce Observatory), w 2007 roku w Kenii pracowało 4455 farmaceutów i techników farmaceutycznych. Międzynarodowe organizacje podkreślały, że w ciągu zaledwie 4 lat nastąpił w tej dziedzinie 40% wzrost – efekt rozwoju placówek edukacyjnych, w tym prywatnych wyższych uczelni i college’ów. Oprócz bowiem Uniwersytetu w Nairobi, farmaceutów z dyplomem kształci obecnie prywatny Mount Kenya University z siedzibą w Thika. Edukację na kierunkach farmaceutycznych można podjąć także w jednej z 22 innych szkół. Sześć z nich ma siedzibę w Nairobi, ale ośrodkami edukacyjnymi stały się także Eldoret, Kisii, Mombasa, Nakuru, Nyeri, Ruiru i Thika. Spore znaczenie zyskał ośrodek prowadzony przez misjonarzy w Nyabondo.

Jednak mimo znaczącego wzrostu liczby  farmaceutów dysproporcje między obszarami zurbanizowanymi a prowincją pozostają niezmienne. Sytuację komplikuje zjawisko obserwowane w wielu krajach rozwijających się – masowa ucieczka z prowincji do miast. Wewnętrzne migracje nie prowadzą jednak do poprawy warunków życiowych. Migrujący zasilają jedynie szeregi bezrobotnych, rozrastają się slumsy, zwiększa się przestępczość.

Negatywne zjawiska ogniskują się w Nairobi, bo stolica wchłania przede wszystkim wewnętrznych uchodźców. Nairobi uchodzi za najbogatsze miasto wschodniej Afryki. Wszystkie bedekery i oficjalne strony rządowe, zwłaszcza przeczulonych na punkcie bezpieczeństwa obywateli krajów anglosaskich, podają informację, że jeśli gdzieś w Kenii szukać szpitali, gabinetów lekarskich lub aptek, to tylko w Nairobi. Tylko tam standard jest adekwatny do europejskiego. Miasto cieszy się przy tym opinią najbogatszego w Afryce Wschodniej. Zamieszkuje je oficjalnie 3 miliony osób. Nairobi leży na dużej wysokości – 1700 m n.p.m. Powietrze jest tam rześkie, choć trudno powiedzieć, że czyste, bo stan wielu pojazdów, które przemykają ulicami, na to nie pozwala. Niemniej jednak w położonym na wzniesieniu centrum jest po prostu europejsko. Co za tym idzie, europejski jest też standard aptek, który po kilku metrach kończy się jak nożem uciął. Ulice zaczynają opadać w dół i wyraźnie zmienia się zabudowa. Wieżowce, biurowce i parki ustępują miejsca barwnym wprawdzie, ale coraz ciaśniej stłoczonym niechlujnym domom przemieszanym z wszelkiej maści sklepikami, składami i warsztatami. A to i tak jeszcze nie koniec miasta. Za tą strefą – a raczej znowu poniżej niej – są slumsy. Miejsce, do którego trafia większość wewnętrznych imigrantów.

Analizując strukturę społeczną i to, co się rzuca w oczy – standard zabudowy, widać, że Nairobi nie tyle wchłania, ile odrzuca migrujących. Ilu ludzi żyje w pierścieniu slumsów odległych od kilku do kilkudziesięciu kilometrów od centrum, nikt nie wie. Ulice półmilionowej (według szacunków) Dondory (dzielnice slumsów) wiją się i plączą bez końca. Sąsiadują z nią niewiele mniejsze zabudowane lepiankami, blaszakami i czym popadnie: Kibera, Kangemi, Mathare... „W Mathare tak łatwo jest stracić życie, że nie wchodzą tam nawet pracownicy organizacji humanitarnych” – podała „Gazeta Wyborcza” w czerwcu 2005 roku. To właśnie w slumsach Nairobi doszło trzy lata później do najkrwawszych w Kenii pogromów. Ich podłoża nie można jednak sprowadzić do kwestii ekonomicznych. Kenia jest krajem wielokulturowym. Na jej terenie żyją 42 plemiona. Wprawdzie animozje plemienne są na co dzień przechowywane gdzieś głęboko, przypominają jednak uśpiony wulkan. Przed dwoma laty jego krwawą erupcję wywołały wyniki wyborów prezydenckich. Popierany przez biedotę Raila Odinga przegrał z piastującym ten urząd wcześniej Mwai Kibakim. Kibaki pochodzi z plemienia Kikujów, jak większość kenijskiej elity. Toteż zwolennicy Odingi wyładowali swój gniew na Kikujach oraz także na przedstawicielach innych plemion, jeśli tylko uchodzili za ludzi zamożnych. Rząd musiał włączyć do akcji oddziały wojskowe, by bronić ich przed pogromami w całym niemal kraju.

15 dolarów na osobę

Krwawe wydarzenia miały miejsce – dosłownie – przed oknami biurowca jednej z najważniejszych międzynarodowych organizacji. Paradoksalnie bowiem Nairobi jest czwartą, oprócz Nowego Jorku, Genewy i Wiednia, siedzibą ONZ. Mniej spektakularne zjawiska  trudniej dostrzec. Analfabetyzm w Kenii przekracza 13%. Choć oficjalne dane głoszą, że 92% Kenijczyków uczęszcza do szkół podstawowych, to naukę w szkołach średnich 24% kontynuuje, a jedynie 2% podejmuje studia. Bezrobocie szacuje się na poziomie 40-50%, pomimo pompowanych w kenijskie struktury pieniędzy – od 1963 roku, kiedy dawna kolonia brytyjska proklamowała niepodległość.

Współcześnie nie ma chyba dziedziny, której nie wspierałby jakiś międzynarodowy program – od administracji centralnej i zarządzania, przez ochronę przyrody, po systemy społeczne. Akcje innych państw i organizacji międzynarodowych wspierają organizacje humanitarne, Kościoły i wolontariusze. Ciekawostką jest na przykład to, że w krajach Afryki subsaharyjskiej działa około 6 tysięcy placówek opieki zdrowotnej prowadzonych przez Kościół katolicki. Tylko polscy lekarze i pielęgniarki (głównie siostry zakonne) prowadzą ich blisko dwieście.

„W USA na opiekę zdrowotną przeznacza się rocznie 4 tys. dolarów na osobę. W Kenii – kilkanaście! Afrykanin jest zdany na ośrodki medyczne utrzymywane przez Zachód” – podsumował sytuację w 2008 roku „Tygodnik Powszechny”. W tym okresie wycofywano się z wdrażania w krajach Trzeciego Świata kompleksowych, wzorowanych na krajach euroamerykańskich rozwiązań. Kopiowanie ich i przenoszenie na zgoła odmienny grunt okazało się niewypałem. Reforma sprowadzała się do redukcji sektora państwowego i promocji prywatnego. Zamrożono płace personelu medycznego i nałożono na pacjentów obowiązek odpłatności za świadczenia, przełamując deklarowaną przez władze w połowie lat 60. XX w. bezpłatność i dostępność systemu opieki zdrowotnej dla każdego obywatela.

Zdaniem Banku Światowego jeszcze przez długi czas będzie mało prawdopodobne, aby kraje rozwijające się były w stanie w pełni finansować własne systemy ochrony zdrowia z podatków. Za jedyny sposób finansowania ochrony zdrowia w Afryce subsaharyjskiej uznano środki mieszane powstające z zasobów zainteresowanych państw wspomaganych przez solidarnościowe fundusze międzynarodowe oraz wpłaty obywateli. W 2006 r. z pomocy międzynarodowej sfinansowano od 0,25 do 0,5% budżetów służby zdrowia w tej części świata. Kenijski roczny budżet na ochronę zdrowia szacuje się na poziomie 100 mln dolarów. Kryzys ostatnich lat sprawił jednak, że wiele krajów nie było w stanie wypełnić obietnicy i przekazać środków na tego typu wsparcie (w 2010 r. w przypadku krajów członkowskich Unii Europejskiej – przynajmniej 0,7% PKB).

Akcje międzynarodowe obejmują także dystrybucję koniecznych leków. 50% leków obecnych na kenijskim rynku pochodzi z zewnątrz. Skala importu jest zastanawiająca. Na terenie kraju zlokalizowanych jest przecież 30 z 50 zakładów produkcji farmaceutycznej działających na terenie Afryki subsaharyjskiej.

W ostatnich latach, w programach pomocowych dominują fundusze celowe. W Kenii finansowana jest w ten sposób walka z najdotkliwiej nurtującymi tę część Afryki chorobami: AIDS i malarią oraz patologicznymi zjawiskami społecznymi: umieralnością niemowląt i przemocą wobec kobiet.

Inicjatywa Bamako

Jedna z najpopularniejszych obecnie strategii zwiększenia dostępności leków i usług medycznych dla mieszkańców Afryki subsaharyjskiej. Koncepcja sprowadza się do techniki finansowania opieki zdrowotnej dzięki pomocy międzynarodowych funduszy solidarnościowych. Gromadzi się je, sprzedając leki w bogatszej części świata po cenach przewyższających koszty. Uzyskane nadwyżki kieruje się do krajów potrzebujących pomocy. Rezolucję o jej wprowadzeniu przyjęli ministrowie zdrowia obecni w 1987 r. na konferencji w Bamako w Mali. Inicjatywie patronują WHO i UNICEF.

Kenyan Pharmacy and Poisons Board

Kenijski Urząd Regulacji Leków jest agendą Ministerstwa Zdrowia. Do jego kompetencji należy regulacja wszelkich spraw związanych z zawodem farmaceuty i jakością jego usług oraz rynkiem farmaceutycznym, czyli produkcją, dystrybucją i handlem lekami. Ceny leków nie są w Kenii regulowane. www.pharmacyboardkenya.org

Paweł Wroński

"Farmacja i Ja", grudzień 2010