Meksyk: Pacjent i farmaceuta w kraju Majów

Meksyk odwiedza rocznie 20 mln turystów. Kuszą ich legendy Azteków, owiane tajemnicą piramidy Majów i uważane za najpiękniejsze na świecie plaże półwyspu Jukatan... Dla wielu jednak, zwłaszcza obywateli USA  i Kanady, równie istotnym magnesem są usługi medyczne  – ściślej mówiąc, nader korzystna relacja ich ceny do jakości.

Zabiegi za nawet dwunastokrotnie niższą cenę niż w ojczystym kraju sprawiają, że Meksyk jest dla Amerykanów i Kanadyjczyków głównym kierunkiem turystyki zdrowotnej. Leki na receptę są tam średnio o 50% tańsze niż ich amerykańskie odpowiedniki. Na północnoamerykańskim rynku dużą popularnością cieszą się meksykańskie apteki internetowe, w których  wiele specyfików kosztuje nawet o 70-90%  taniej niż w USA i 30% taniej niż w Kanadzie. Pula leków dostępnych bez recepty jest tam także bez porównania większa aniżeli w obu północnoamerykańskich krajach. Ze względu na to, że przez granice z Meksykiem przedostają się na północ poszukujący pracy latynoscy emigranci i wlewają szerokim strumieniem narkotyki, w ramach działań prewencyjnych ogranicza się liczbę leków, które można ze sobą wwozić, a przywożone zza meksykańskiej granicy w większych ilościach poddaje się kontroli albo wręcz rekwiruje. Akcje te są tym bardziej skrupulatne, że niektóre apteki meksykańskie trafiają nierzadko na listy instytucji podejrzanych o związki z kartelami. Z raportów amerykańskich służb medycznych wynika też, że część leków generycznych, tak łatwo dostępnych i chętnie kupowanych w Meksyku, ma niską jakość. Internetowy, z natury transgraniczny, a dynamicznie rozwijający się handel farmaceutykami jest także bacznie obserwowany.

Ekonomia i zdrowie

Turystyka, a w jej ramach turystyka zdrowotna, stała się w ciągu 15 minionych lat jednym z głównych źródeł dochodów Meksyku. Dynamizuje dziś rozwój wszelkich usług związanych z przyjmowaniem i obsługą przybyszów, w tym komunikacji, hotelarstwa, handlu i gastronomii. Gospodarka meksykańska zyskuje w ostatnich latach coraz wyższe oceny. Z jednej strony podkreśla się jej stabilność, z drugiej chwali państwo za dbałość o sferę socjalną. Publiczne wydatki na ochronę zdrowia kształtują się jednak od 2006 r. na poziomie 6,6% produktu krajowego brutto i wciąż należą do najniższych wśród krajów OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju). W odniesieniu do jednego mieszkańca wyraża się to kwotą 800 dolarów rocznie. Notabene wydatki w Polsce wyniosły w tym samym okresie zaledwie 6,2% – rażąco mało w porównaniu z krajami lepiej rozwiniętymi (w USA – 15,3%; w Szwajcarii – 11,3%; we Francji – 11,1%; w Niemczech – 10,6%; średnia dla krajów członkowskich OECD – 8,9%). W większości tych krajów wydatki na ochronę zdrowia wzrastają, w Meksyku utrzymują się od kilku lat na niemal stałym poziomie.

Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia zależy jednak nie tylko od skali finansowania, ale przede wszystkim od struktury. Podstawą meksykańskiego systemu ochrony zdrowia jest wielosegmentowa struktura ubezpieczeń. Na rynku funkcjonują liczne podmioty publiczne i coraz więcej prywatnych. Opcji jest wiele, a jakość finansowanych dzięki nim usług mocno zróżnicowana.

Podstawowe znaczenie systemowe mają odpłatne ubezpieczenia publiczne, budowane z podatków pracujących i pracodawców. Objętych jest nimi około 50 milionów Meksykanów. Obsługujący tę sferę Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) prowadzi na rzecz swoich podopiecznych placówki medyczne na wszelkich poziomach i apteki (sam IMSS zatrudnia 370 tys. pracowników). Refunduje także, na stosownym do ubezpieczeniowego programu poziomie, koszty zabiegów oraz farmaceutyków. Pracownicy służby publicznej i ich rodziny (ok. 17 milionów obywateli) podlegają odrębnemu programowi. Im także dedykowana jest odrębna infrastruktura z ambulatoriami, klinikami, szpitalami i aptekami. Zarządza nią Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), działając na podobnych zasadach jak IMSS. Jeszcze inne fundusze służą armii (zarządza nimi Secretaría de Defensa Nacional), marynarce (Secretaría de Marina) i pracownikom państwowego przedsiębiorstwa naftowego Petróleos Mexicanos – Pemex.

Elita ekonomiczna kraju oraz klasa średnia, łącznie 3 miliony zamożnych Meksykanów, niezależnie od ubezpieczeń w funduszach publicznych korzysta z bujnie rozkwitającego sektora prywatnego. Zapewnia on dostęp do usług na najwyższym poziomie. Komercyjne ubezpieczenia i placówki medyczne rozwijają się także dzięki obcokrajowcom, zarówno rezydentom, jak i turystom. Infrastruktura oraz usługi tego typu koncentrują się w stolicy (Mexico City), Guadalajarze i Monterrey. Ostatnie z tych miast stało się w ostatnich latach mekką odwiedzających Meksyk ze względów zdrowotnych.

Meksykański wzorzec opieki

W latach 2001-2006 rząd meksykański prowadził ambitny program stworzenia podstaw prawnych i finansowych dla pełnego upowszechnienia opieki zdrowotnej. Poza opisanymi segmentami systemu pozostaje aż 40 milionów obywateli – pozbawionych pracy lub żyjących w opóźnionych cywilizacyjnie obszarach (paradoksalnie, gdyż Meksyk był pierwszym krajem na świecie, który w konstytucji z 1917 r. zawarł pojęcie bezpieczeństwa socjalnego). Specjalnie dla nich stworzono projekt Seguro Popular, którego realizację rozpoczęto w 2003 r. W efekcie – przynajmniej teoretycznie – do 2010 r. systemem ubezpieczeń zapewniającym dostęp do podstawowych usług medycznych objęto wszystkich mieszkańców. 20% najuboższych rodzin nie ponosi żadnych kosztów związanych z jego funkcjonowaniem. Pozostali – niewielkie i często nieregularnie. Dzięki Seguro Popular wszyscy Meksykanie mają dostęp do systematycznych kontroli lekarskich, szpitali i ambulatoriów, szczepień oraz leków. Julio Frenk, były minister zdrowia, odpowiedzialny za projekt, postrzega akcję jako sukces. Jego zdaniem, upowszechnienie opieki zdrowotnej jest tożsame z szeroką i skuteczną prewencją. Jako dowód podaje fakt, że zmniejszyła się śmiertelność spowodowana epidemiami chorób społecznych, takich jak malaria – o 60% lub gruźlica – o 30%. Do 2015 roku śmiertelność wśród niemowląt ma się zmniejszyć o 2/3. Pisma medyczne, m.in. prowadzący niezależne badania brytyjski „The Lancet”, potwierdzają jego opinię. W kwietniu 2009 r. magazyn „Health & Medicine” donosił z emfazą: „Meksykanie mówią „Adios!” wysokim kosztom opieki zdrowotnej”, przytaczając wypowiedzi uczonych z uniwersytetu Princeton. Przez 10 miesięcy obserwowali oni blisko  120 tysięcy meksykańskich rodzin w 174 gminach, podzielonych na dwie grupy: objętą programem i nieobjętą. Monitoring, a następnie porównanie wydatków na cele zdrowotne w obu grupach potwierdziły, ich zdaniem, efektywność Seguro Popular. Stwierdzono, że meksykański sukces stanowi lekcję dla innych krajów borykających się z problemem ludzi wyrzuconych poza nawias systemów ochrony zdrowia, bo niemających ubezpieczenia. Również dla USA, gdzie około 47 milionów obywateli nie jest w ogóle ubezpieczonych, bo ich na to nie stać.

Krytycy podkreślają, że placówki służące opieką w ramach Seguro Popular znacznie odbiegają poziomem od prowadzonych przez IMSS, nie mówiąc o znajdujących się w gestii ISSSTE i prywatnych. Ponadto finansowana ze środków Seguro Popular opieka medyczna jest nader ograniczona. W jej zakresie można, owszem, skorzystać ze szpitali, ale prowadzonych na przykład przez oddziały Czerwonego Krzyża (Cruz Roja). Konsularne służby amerykańskie i krajów zachodnioeuropejskich przestrzegają swoich obywateli przed korzystaniem z usług Seguro Popular, ponieważ są niskiej jakości. Argumenty obrońców programu tracą siłę, gdy np. wskaźniki spadku umieralności niemowląt w całym kraju, na które się powołują eksperci Seguro Popular, analizujemy, biorąc pod uwagę osobno 40-milionową populację objętych tylko ubezpieczeniem socjalnym. Umieralność niemowląt jest wśród nich dziesięciokrotnie wyższa niż w grupach objętych patronatem IMSS, ISSSTE i funduszy komercyjnych.

Meksyk dla zdrowia i kieszeni

Agencje ubezpieczeniowe w Meksyku otwierają swoje przedstawicielstwa w recepcjach prywatnych szpitali. Wprawdzie ich oferta jest zróżnicowana w zależności od wieku pacjenta i zadeklarowanych przezeń opłat, ale i tak atrakcyjna dla przybyszów. Tutaj wszyscy Amerykanie mogą sobie pozwolić na ubezpieczenie. Wykupienie upraszcza procedury, zapewnia dostęp do wybranych usług i związanych z nimi leków oraz częściowy zwrot ponoszonych wydatków.

Internetowe portale amerykańskie pełne są wypowiedzi osób, które skorzystały z meksykańskiej służby zdrowia. Opinia o dobrej opiece i profesjonalnym podejściu lekarzy, pielęgniarek, dentystów, okulistów, optyków i farmaceutów jest powszechna. Nic dziwnego – personel prywatnych placówek jest wysoko wykwalifikowany. Poziom studiów na krajowych uczelniach szybko wzrasta, a wielu specjalistów z dziedziny medycyny i farmacji kontynuuje studia za granicą, w tym w USA i w Europie. Poza tym trudno wyrażać złą opinię, skoro prywatna infrastruktura jest nowoczesna, a ceny bez porównania korzystniejsze niż w ojczyźnie. Za transplantację stawu biodrowego Amerykanin zapłaci u siebie 43-63 tysięce dolarów. W Meksyku wystarczy mu 12 tysięcy. Na pobyt w prywatnym pokoju szpitalnym wyda 300-400 pesos dziennie, czyli około 35 dolarów. Na oczyszczenie u dentysty zębów z kamienia lub wizytę u lekarza – po 20 dolarów (w największych miastach i popularnych centrach turystycznych kwoty są nieco wyższe). Co ciekawe, meksykański lekarz chętnie odwiedzi obcokrajowca w hotelu, gdyż wizyty domowe są tu kultywowaną formą kontaktów pacjent – lekarz.

Każdy, kto chce się zaopatrzyć w leki na receptę, musi spotkać się z miejscowym lekarzem. Aby recepty były honorowane w Meksyku, muszą być wystawione przez doktora z krajowym dyplomem (potwierdzonym państwowym numerem rejestracyjnym), i to po hiszpańsku. Po otrzymaniu recepty warto włożyć trochę wysiłku w znalezienie apteki, która oferuje najniższe ceny.

Za ustalanie cen leków drogą negocjacji między producentami a rządem odpowiadają agendy Ministerstwa Handlu i Rozwoju Gospodarczego (Secretaría de Comercio y Fomento Industrial; SECOFI). Zalegalizowane produkty farmaceutyczne są pakowane i oznaczane maksymalną ceną sprzedaży. Nigdzie ceny nie powinny przekroczyć dopuszczalnego poziomu, można jednak szukać najkorzystniejszych. W praktyce najlepsze ceny oferują wielkie sieci apteczne. Należące do IMSS lub ISSSTE, dostępne szerszej rzeszy pacjentów, skoncentrowane są w miastach. W supermarketach także działają apteki, najczęściej należące do komercyjnych sieci, takich jak Fenix, Del Sol lub Doble.

Ale najdłuższe kolejki Amerykanów obserwuje się w przygranicznych aptekach północnego Meksyku. Nie zniechęcają ich informacje, że potencjalnie 25% leków w meksykańskich placówkach jest podrabianych lub niskiej jakości. Nie stosują się do zalecenia, aby kupować medykamenty w aptekach należących do większych sieci oraz – koniecznie – ze znakami firmowymi producentów. Już w 1999 roku szacowano, że sprzedaż leków obcokrajowcom przynosi Meksykowi 200 milionów dolarów zysku rocznie, a proces ten zintensyfikował się w ostatnim dziesięcioleciu.

Apteka aptece nierówna

W Meksyku są dwa rodzaje klasycznych aptek. Powszechniejsze – sequnda clase, czyli drugiej klasy, oraz – primera clase, czyli klasy pierwszej (jest ich mniej). Tylko apteki primera clase mają prawo do handlu pełnym asortymentem leków, włącznie z oznaczonymi atrybutem „controlado”. Obrót nimi, jako szczególnie niebezpiecznymi lub zawierającymi substancje hormonalne bądź narkotyczne, znajduje się pod ścisłym nadzorem. Zajmuje się nim federalna agencja (Meksyk jest podobnie jak USA federacją) Sektor Salud (SS). Aptekarz, który dopuści się sprzedaży bez recepty takich leków, naraża się na utratę licencji, podobnie lekarz, który wypisze je niewłaściwie, traci państwowy numer rejestracyjny, co definitywnie kończy jego karierę. Powtarzające się wykroczenia i przestępstwa karane są więzieniem.

Królowie meksykańskiej farmacji

W połowie minionej dekady pojawiła się w Meksyku sieć aptek Farmacias Similares. Szybko rozprzestrzeniają się one w pozostałych krajach Ameryki Łacińskiej, gdyż Honduras i Panama borykają się z podobnymi jak Meksyk problemami społecznymi.

Farmacias Similares sprzedają jedynie leki generyczne. Założyciel sieci, Victor Gonzalez, jest równocześnie właścicielem zakładów farmaceutycznych, które takie specyfiki produkują. Zresztą klienci jego aptek mogą nie tylko kupować leki. W towarzyszących placówkom aptecznym przychodniach czekają na nich lekarze, u których za wizytę zwieńczoną przepisaniem leków generycznych pacjenci płacą równowartość 2 dolarów. Dla porównania wizyta w klinice prywatnej kosztuje 30 dolarów. Substytuty są zazwyczaj kilkakrotnie tańsze od oryginalnych leków. Oferta jest tak kusząca, że klienci masowo zwracają się do Farmacias Similares, które są w tej chwili najszybciej rozwijającą się siecią handlową Ameryki Łacińskiej. Brat Victora, Javier Gonzalez, wcześniej właściciel aptek klasycznych, założył konkurencyjną sieć, również zorientowaną na sprzedaż leków generycznych. I jego apteki współpracują z założonymi specjalnie przychodniami. Obaj biznesmeni spotkali się z zarzutami, że sprzedawane przez nich leki są w dużej mierze nieskuteczne. Ripostowali, że w 2005 r. Meksyk przyjął takie samo prawo, jakie obowiązuje w USA i krajach europejskich – do sprzedaży dopuszczane są jedynie atestowane leki generyczne, których działanie nie budzi wątpliwości.

Seguro Popular

Meksykański program polega na zmniejszeniu kosztów ochrony zdrowia obywateli. Jeśli nie stać ich na usługi medyczne i leki, to nie korzystają z nich. Prowadzi to do chorób i dużej śmiertelności, a tym samym powoduje straty, odbijające się na publicznych finansach i kondycji państwa. Zwiększając dostępność usług medycznych, przede wszystkim podnoszących skuteczność prewencji, uzyskano oszczędności w skali całego systemu. W 2009 roku oszacowano je na 9% w stosunku do roku 2003, w którym program zainicjowano.

Choroba wysokościowa

Zagrożenie chorobą wysokościową dla turysty jest realne w wielu rejonach Meksyku. Jej niegroźne objawy wiążą się z nieprzyjemnymi doznaniami, które ustępują po zejściu niżej i nie pozostawiają ubocznych skutków. Siła, z jaką już na wysokości 3000-4000 metrów mogą się pojawić sygnały choroby, zależy w pewnej mierze od górskich doświadczeń. Jednak reakcje są bardzo zindywidualizowane. Nieprzyjemne, ale w gruncie rzeczy nieszkodliwe, są: mdłości, torsje, zawroty i ból głowy (jeśli ustępuje po jedzeniu i gorących napojach). Natomiast mrowienie w palcach, przyspieszone tętno, uczucie ucisku w gałkach ocznych, trudności z oddychaniem, sztywnienie mięśni to symptomy, których już nie wolno bagatelizować. Szczególnie niepokojące objawy to: przedłużający się brak apetytu (chwilowy może być reakcją na wysiłek fizyczny), nieodczuwanie pragnienia, bezsenność i trudności z wydalaniem moczu. Początkowo niegroźna reakcja organizmu na niedobór tlenu i obniżone ciśnienie, nasilając się, prowadzi do obrzęku mózgu i płuc, a w skrajnych przypadkach do śmierci. Najlepszym antidotum jest aklimatyzacja, czyli stopniowe przyzwyczajanie organizmu do coraz większej wysokości. Aklimatyzację wspomagają środki farmakologiczne. Decyzję o ich stosowaniu trzeba konsultować z lekarzem specjalistą. Bez skutków ubocznych działa  jedynie aspiryna, którą należy rozpuścić w wodzie. Rozrzedza krew, ułatwiając transport tlenu do mózgu i kończyn. Znacznie silniejszy i nie tak obojętny jest np. Diamox, produkowany przez Lederle z Puerto Rico. Jeśli stosuje się jakiekolwiek preparaty typu Diamox, nie wolno zażywać aspiryny.

Rzut oka na meksyk

Meksyk, położony w północnej części południowoamerykańskiego kontynentu, zajmuje powierzchnię 1 972 550 km2, na której zamieszkuje blisko 107 mln ludzi, w stolicy  Mexico City – blisko 9 mln, a w stołecznej aglomeracji (w zależności od przyjętych kryteriów)  – 20-25 mln. W użyciu są aż 62 indiańskie dialekty. Wszystkie uznaje się za równoprawne języki narodowe, w praktyce więc rangę języka urzędowego zyskał hiszpański. Terytorium Meksyku, nie licząc wybrzeża i wilgotnej równiny nad Zatoką Meksykańską, rozciąga się na dużych wysokościach. Sporą część zajmuje Wyżyna Meksykańska, wznosząca się średnio na 1200 m n.p.m. Łańcuchy górskie przekraczają 5000 m n.p.m. Najwyższy jest wulkan Orizaba (5636 m n.p.m.).

Czołowe miejsce na liście meksykańskich atrakcji zajmują zabytki kultury materialnej Azteków w środkowym Meksyku oraz Majów, Olmeków, Zapoteków i Tolteków na Jukatanie. Bodaj najsłynniejsze są archeologiczne stanowiska w Chichén Itzá – wpisane na listę UNESCO,  zaliczane do cudów świata miasto Majów z I tysiąclecia. Największą sensację budzi obserwatorium astronomiczne i kalendarz, kończący się w grudniu 2012 r. naszej rachuby. Dało to asumpt do przewidywania kosmicznej katastrofy, której może wówczas ulec Ziemia.

Plaże są z pewnością kolejnym meksykańskim cudem. Kuszą turkusową barwą wody i kontrastującą z nią bielą drobnego piasku. Przybrzeżne wody są rajem dla uprawiających wodne sporty: surfing i nurkowanie. Ich popularność przyczyniła się do rozwoju kurortów nad Oceanem Spokojnym i Atlantykiem, takich jak: Puerto Vallarta, Acapulco, Cancún, Cozumel, Ixtapa-Zihuatanejo, Mazatlán i Cabo San Lucas.

Meksyk przecina linia kolejowa Ferrocarril Chihuahua al Pacifico  (www.chepe.com.mx), uważana za najbardziej widowiskową na świecie. Tory wiją się  wśród wodospadów i indiańskich wiosek. Trasa liczy 661 km, a podróż zajmuje 12 godzin.

Trudno sobie wyobrazić wyprawę do Meksyku bez skosztowania dań słynącej z pikantności kuchni. Jej podstawowymi składnikami są tortille z kukurydzy lub pszenicy, fasola, papryka i pomidory. Do tradycyjnych dań nic nie pasuje lepiej niż tequila; Meksykanie lubią też piwo.

Fenomenem kulturowym jest wywodząca się z ludowych kręgów muzyka mariachi. Kojarzymy ją z filmem „Desperado” oraz śpiewem przy wtórze gitary i kanonadzie broni palnej. Niegdyś mariachi występowali podczas fiest i na weselach. Barwny festiwal muzyczny odbywa się co roku na początku września w Guadalajarze (www.mariachi-jalisco.com.mx).

tekst: Paweł Wroński

„Farmacja i Ja”, czerwiec 2010