Tunezja: Maghreb na europejską modłę

Niemcy: Tysiące aptek, jeden porządek

Farmaceuci w Niemczech tworzą wyjątkową i solidarną grupę zawodową. Aptekarze cieszą się również większym zaufaniem wśród społeczeństwa niż...

Naświetlanie w Skandynawii

Czy wiesz, że w krajach skandynawskich w okresie zimowym jest zalecane korzystanie z solariów? Ma to zapobiegać objawom depresji wynikających z braku światła dziennego.

Chorwacja. Apteka w gąszczu przepisów

Chorwacja to raj dla amatorów nurkowania i żeglarstwa. I pole bitwy dla farmaceutów o bardziej użyteczne prawo farmaceutyczne. Zagrzeb kocha dziś...

Choć Tunezja jest krajem arabskim, po blisko 3 tys. lat związków z kulturą śródziemnomorską wpływy europejskie są tu nadal bardzo silne, co widać także w aptekach.

Jako cel podróży podejmowanych dla zdrowia Tunezja plasuje się w światowej czołówce. Przyjmuje blisko 7 milionów gości rocznie, zwłaszcza z Europy. Kusi przyjaznym śródziemnomorskim klimatem, wzbogacanym ciepłymi falami powietrza napływającego znad Sahary, wysokim standardem hotelowych usług, bogatym wachlarzem oferowanych zabiegów, a nade wszystko – egzotycznym otoczeniem.

Więzi z Europą

Gdy w połowie VII wieku Arabowie odebrali Bizantyńczykom Afrykę Północną, wydawało się, że związki z czasów rzymskich zostaną przerwane. Niedługo potem jednak Arabowie dotarli na Sycylię i Półwysep Iberyjski. Wprawdzie islam wyrugował trwale z Tunezji wpływy chrześcijańskie, ale wymiana towarów, obyczajów oraz wiedzy między północnymi i południowymi brzegami Morza Śródziemnego trwała. Jak silne i ponadczasowe okazały się te związki, niech posłuży przykład tradycyjnej medycyny. Maria Lucia Leporatti i Kamel Ghedira opublikowali w 2009 r. raport, z którego wynika, że po dziś dzień zarówno w Tunezji, jak i we Włoszech używa się aż 153 gatunków tych samych roślin leczniczych (występują we florze obydwu krajów).

Symbolem panowania półksiężyca nad Tunezją było założenie Kairuan, uważanego do dziś za jedno z siedmiu świętych miast islamu (po arabsku Al-Qayrawān). Podporządkowanie arabskich dynastii w połowie XVI w. i przekształcenie Tunezji w prowincję imperium osmańskiego utrwaliło porządek religijny. Nie wywarło jednak negatywnego wpływu na kontakty handlowe i wymianę myśli z Europą. Islam w wydaniu tureckim był i jest daleki od fanatyzmu, więc więzi łączące Tunezję z europejskim kontynentem się nie zatarły. 300 lat później osłabienie Turcji pozwoliło państwom Starego Kontynentu odzyskać wpływy w Afryce Północnej. I chociaż bejowie zachowali formalnie swoje urzędy, kraj stał się protektoratem, a w 1943 r. po prostu zamorską enklawą Francji. Polityczna dominacja Francuzów trwała 75 lat, do 1956 r., kiedy Tunezja stała się niepodległym państwem.

Od początku XXI w. pojawiają się różnorodne propozycje konsolidacji państw śródziemnomorskich – w praktyce krajów Maghrebu (Maroka, Algierii, Tunezji, czasem Libii; Maghreb – po arabsku zachód) – z Unią Europejską. Gdy w 2008 r. prezydent Francji Nicolas Sarkozy zaproponował formułę Unii Śródziemnomorskiej, Tunezja powiedziała „tak”. Przecież głównym gospodarczym partnerem są dla niej kraje europejskie. Przyjmują 3/4 eksportowanych przez Tunezję towarów, a pochodzi z nich 2/3 tunezyjskiego importu. Z nich także napływa znacząca część kapitału inwestycyjnego, w tym sporo francuskiego. Gospodarcze i edukacyjne programy pomocowe są również intensywnie wspierane przez Francję. W konsekwencji Tunezja adaptuje najczęściej rozwiązania stosowane przez niedawnego protektora. A w jej strukturach państwowych, w stylu sprawowania władzy i administracji widoczne są wyraźnie tendencje centralistyczne. Francuski jest ponadto drugim, obok zachodnioarabskiego dialektu, językiem urzędowym. Posługują się więc nim prawie wszyscy, zwłaszcza wykształceni Tunezyjczycy (a do nich należą również farmaceuci). Nic zatem dziwnego, że przekraczając drzwi tunezyjskiej apteki, poczujemy swojski (czyli europejski) klimat. Jeśli mówimy po francusku, nie powinniśmy mieć kłopotów z porozumiewaniem się, nawet w oddalonych od wybrzeża prowincjach.

Farmaceutki jak z baśni

Silne więzi z kulturą europejską sprawiły, że po uzyskaniu niepodległości Tunezja rozpoczęła budowę państwa opartego na wzorcach ze Starego Kontynentu. Symbolicznym aktem stało się uznanie u progu niepodległości publicznych praw kobiet, co przyczyniło się do ich emancypacji w kolejnych generacjach. Współczesne Tunezyjki uczą się i coraz aktywniej współzawodniczą z mężczyznami w życiu gospodarczym i politycznym. 23% dzisiejszych deputowanych do tunezyjskiego parlamentu to kobiety (średnia dla krajów arabskich wynosi 8,2%). We władzach lokalnych 26% miejsc w radach oraz blisko 33% stanowisk urzędniczych zajmują kobiety. One też częściej niż mężczyźni podejmują studia wyższe – 58%, i częściej je kończą, stanowiąc około 60% absolwentów. Nie powinniśmy się więc dziwić, jeśli w tunezyjskiej aptece obsługiwać nas będzie kobieta, i to o urodzie bohaterki „Baśni tysiąca i jednej nocy”. Panowie muszą jednak zachować zimną krew. Tunezja to wprawdzie kraj nieortodoksyjny, ale jednak muzułmański i nie należy kobiet wprawiać w zakłopotanie flirtem lub nawet niewinnym z naszego punktu widzenia robieniem zdjęć...

Pogoda dla farmacji

Zważywszy na dobry klimat dla inwestycji, Bank Światowy umieścił w 2008 r. Tunezję na 88. miejscu wśród 178 obserwowanych krajów (dla porównania Polska jest na 74. miejscu, Egipt zajął 126.). Gorzej wygląda pozycja Tunezji pod względem wysokości podatków (148. miejsce w rankingu) i ochrony inwestorów – dopiero 147. miejsce. Optymistyczne sygnały nie są więc tożsame z pokonaniem licznych problemów. Bezrobocie oscyluje w ostatnich latach w granicach 14-16%. Kraj wychodzi powoli z analfabetyzmu, który wynosi ok. 29%.

Mimo to oglądany przez pryzmat aptek i zmian na rynku farmaceutycznym kraj baśniowych oaz na pustyni, ciepłego morza i talasoterapii (terapia morską wodą) jawi się interesująco i... swojsko. Po pierwsze, w wyniku konsekwentnie realizowanego programu edukacyjnego bardzo szybko wzrasta liczba farmaceutów, a co za tym idzie, zwiększa się dostępność aptek, które tak jak w Europie są naturalnym, pierwszym ogniwem kontaktu pacjenta z systemem opieki zdrowotnej. Apteki zaś, podobnie jak przychodnie, są miejscem prospołecznych akcji, takich jak zbiórki medykamentów dla biednych, uświadamiania rodziców i zachęcania dzieci do poddawania się szczepieniom. Według danych z roku 2008 w Tunezji praktykuje ponad 1650 farmaceutów, co oznacza, że z usług jednego specjalisty tej branży korzysta przeciętnie 6 tys. mieszkańców. W obszarze o promieniu 5 km działają przynajmniej jedna apteka i jeden ośrodek zdrowia. Szacuje się, że podstawowe ogniwa systemu opieki zdrowotnej są dostępne dla 95% mieszkańców.

­Po drugie, szybko wzrasta poziom wykształcenia farmaceutów. Dawniej dominowali wśród nich absolwenci szkół średnich, którzy kontynuowali naukę w dwuletnich szkołach zawodowych. Obecnie w kształceniu farmaceutów specjalizuje się uniwersytet w Monastyrze. Zarówno po szkole przygotowującej do zawodu, jak i po studiach warunkiem podjęcia samodzielnej pracy przez farmaceutę jest dwuletni staż.

Po trzecie wreszcie, produkcja farmaceutyków zajmuje wysoką pozycję w strukturze tunezyjskiej gospodarki. I co ciekawe, nawet w okresie kryzysu ekonomicznego ten segment wykazywał tendencje wzrostowe. Wprawdzie leki produkują głównie koncerny międzynarodowe, ale dają one zatrudnienie sporej liczbie obywateli, w tym specjalistom z wyższym wykształceniem, których poszukują na miejscu.

Tunezyjski dziennik „Le Temps” donosił na początku grudnia 2009 r., że sektor farmaceutyczny pokrywa obecnie krajowe zapotrzebowanie na leki w 50% (dokładniej: na leki licencjonowane w 54%, generyczne – 46%). Przewiduje się, że ok. 2016 r. wskaźnik ten zwiększy się do 60%. Tunezja także eksportuje leki, m.in. do Libii, Algierii, Francji, Maroka, Mauretanii, Senegalu, Jordanii, Jemenu i Arabii Saudyjskiej. Wartość eksportowanych produktów medycznych osiąga poziom 320 mln dinarów. Reszta medykamentów pochodzi z importu, głównie z Francji, Włoch, Szwajcarii, Danii, Wielkiej Brytanii i Niemiec. Wartość sprowadzanych leków wynosi ok. 346 mln dinarów. Do 1986 r. działało na terenie kraju trzech producentów i to z sektora publicznego. W 1987 r. zaczęła się prywatyzacja i obecnie działa już 41 firm. Dają zatrudnienie blisko 4 tys. osób, wśród których 37% stanowią farmaceuci.

Pod ścisłą kontrolą

Władze Tunezji upatrują antidotum na wszelkie bolączki w otwarciu na światowe trendy, planowej gospodarce i wnikliwej kontroli instytucji działających w sektorze publicznym. I osiągają sukcesy mierzone np. takimi wskaźnikami, jak umieralność niemowląt, która spadła ze 130/1000 w 1975 r. do 21/1000 w 2007 r. oraz wydłużenie średniej długości życia z 58 lat do 73 w tym samym okresie. Centralistyczne mechanizmy widać doskonale na przykładzie aptek. Są one w rękach prywatnych, ale rozwój i rozmieszczenie placówek, jak również zaopatrzenie w leki, są precyzyjnie sterowane. Przy Ministerstwie Zdrowia Publicznego afiliowana jest La Pharmacie Centrale de Tunisie – centralna apteka. Ona udziela zezwoleń na otwarcie i prowadzenie aptek, dystrybuuje informacje i kontroluje działanie całego sektora farmaceutycznego. W gestii agendy leży nadzór nad jakością i ilością obecnych na rynku leków, ich dopuszczanie na rynek, przeprowadzanie przetargów na import, a ostatecznie czuwanie nad ich wyceną. Przy zakupach leków, nawet w aptekach, które zachowały jeszcze egzotyczną dekorację wnętrz i archaiczne wyposażenie, nie ma więc mowy o targowaniu się. Oto jeszcze jeden charakterystyczny rys współczesnej tunezyjskiej apteki.

Religijnie i rozsądnie

Przypominanie, że Tunezja jest krajem muzułmańskim, zakrawa na nudziarstwo. Jednak z faktu, że islam ma rangę religii państwowej, wynikają istotne dla mieszkańców i przybyszów konsekwencje. Władze administracyjne nie ingerują w kwestie wiary ani wynikające z niej zjawiska natury społecznej. Wykorzystują jednak religijne nakazy, starając się głęboką nawet religijność godzić z rozsądkiem. Za motto tej polityki można przyjąć słowa Mahometa, który nakazywał wiernym poszukiwanie mądrości od kołyski po grób.

Odwiedzenie miejsca narodzin Mahometa przynajmniej raz w życiu to jeden z pięciu głównych obowiązków nałożonych na wyznawców Allaha. Do Mekki wędruje każdego roku ok. 2 mln wiernych. W okresie hadż (12. miesiąc kalendarza muzułmańskiego, mniej więcej połowa naszego listopada) z samej Tunezji wyrusza do świętego miasta przynajmniej 10 tys. pielgrzymów. Jednak w październiku 2009 r. Tunezja jako jedyny kraj muzułmański zakazała obywatelom pielgrzymki do Mekki. Na grypę wówczas w kraju zmarło już 80 osób, a obawiano się jej we wszystkich krajach arabskich. Kwestia była więc niezwykle drażliwa, ale zakaz wydano, uzasadniając go zagrożeniem wirusem A(H1N1)v.

Władze Arabii Saudyjskiej też apelowały o zaniechanie pielgrzymki, ale tylko tunezyjskie Ministerstwo do spraw Religii odważyło się wystąpić z pełną determinacją. Oczywiście nie zaniechano uzasadnienia. Minister Bubakr el-Achzuri zwrócił uwagę wiernym, iż z religijnego punktu widzenia warunkiem udziału w hadżu jest „zdolność fizyczna”, czyli zdrowie (i majątek). A z powodu paniki, jaką wzbudza wirus na świecie, zgromadzenie wystarczającej ilości antidotum (Tamiflu) na tyle wcześnie, aby po szczepieniu chętni zdążyli dopełnić formalności wizowych i wyjechać, jest niemożliwe.

Notabene, w Tunezji trwały wówczas prace nad szczepionką. Pod koniec 2009 r. w laboratorium SAIPH (Société Arabe des Industries Pharmaceutiques) powstał pierwszy z generycznych preparatów uodporniających – Siflu.

Tunezyjskie standardy

Mimo że w Tunezji panuje kategoryczny zakaz posiadania jakichkolwiek narkotyków, uliczni sprzedawcy proponują pokątnie jemeński khat, określany często jako African Tea, African Salad albo Mirra lub pospolite cannabis (konopie), czyli marihuanę. Ze względu na restrykcyjne prawo handel nimi, a nawet posiadanie niewielkiej ilości, prowadzi wprost za kraty więzienia. Restrykcyjne przepisy dotyczą również leków zawierających substancje o odurzającym działaniu. Są one dostępne tylko na receptę. Jeśli musimy taki lek przywieźć ze sobą, nie zapomnijmy o lekarskim zaświadczeniu.

O drażliwości, jaka towarzyszy wprowadzaniu niektórych leków, świadczy postawa władz tunezyjskich wobec viagry. Nie zabraniano, ale jej wprowadzeniu na rynek długo towarzyszyła wyraźna niechęć.

Leków na pospolite dolegliwości, na które możemy cierpieć z powodu zmiany klimatu lub diety, nie musimy przywozić ze sobą. Dostaniemy je na miejscu, włącznie z kompetentną poradą, jaki lek najlepiej zastosować, informacją o środkach generycznych oraz sposobach dawkowania. Tunezyjskie standardy w tej mierze są iście europejskie – w dobrym tego słowa znaczeniu!

Arabskie korzenie medycyny i farmacji

Pierwszy na świecie szpital założyli Arabowie w Bagdadzie. Tam również powstały pierwsze apteki i narodził się zawód farmaceuty (aptekarza). W zbiorach Biblioteki Narodowej w Tunisie (Bibliothėque Nationale de Tunisie) znajduje się wiele interesujących manuskryptów z zakresu medycyny, farmacji i weterynarii. Ich katalog wydał Abdelhafidh Mansour, a zaprezentowano je publicznie dopiero w 2003 r.

System ochrony zdrowia

Rozwój systemów ochrony zdrowia, edukacji i innych usług socjalnych w Tunezji pochłania rocznie 20% produktu narodowego brutto (np. w Jordanii 9%, a w Egipcie 6-7%). Tunezyjski system ochrony zdrowia jest zdominowany przez instytucje publiczne, chociaż od 1980 r. uzupełniają go rozwijające się coraz szybciej instytucje prywatne. Na terenie kraju, stosownie do gęstości zaludnienia, rozrzuconych jest blisko 2100 ośrodków zdrowia, 120 szpitali okręgowych i 32 regionalne. 22 kliniki pełnią także funkcje placówek badawczych, edukacyjnych oraz ośrodków informacji. Prywatne są przede wszystkim gabinety lekarskie i dentystyczne, ambulatoria oraz apteki. Większość placówek prywatnych rozmieszczona jest w aglomeracji Tunisu i w regionach nadmorskich. Powiązana jest z sektorem publicznym systemem kontraktów, licencjonowana (respektowane są certyfikaty instytucji międzynarodowych) i wnikliwie kontrolowana. Cały system finansowany jest w 2/3 ze środków publicznych (z budżetu centralnego dystrybuowanego do poszczególnych regionów i prowincji oraz państwowego funduszu ubezpieczeń).

Rzut oka na Tunezję

Położona w północnej Afryce graniczy z Algierią i Libią. Północną część kraju zajmują schodzące do Morza Śródziemnego zalesione ramiona Atlasu. Wzdłuż wschodniego wybrzeża ciągnie się pas nizin. Region słynie z szerokich, piaszczystych plaż (najsłynniejsze znajdują się na przylądku Bon koło Hammamet). Nieco głębiej rozciągają się dawne morskie tereny zalewowe z okresowymi słonymi jeziorami – szottami. Wśród interesujących zabytków wysuwają się na pierwszy plan pamiątki starożytności – ruiny z czasów fenickich i rzymskich w Dougdze, Kartaginie oraz Kerkouane. Ogromne wrażenie wywiera rzymskie koloseum w El-Dżem oraz świątynie w Sufetuli. Zainteresowanie zabytkami kultury berberyjskiej wzrosło po emisji „Gwiezdnych wojen”, kręconych na południu Tunezji. Nowsze czasy reprezentują wzniesione pod tureckim panowaniem meczety, medresy ozdobione bogatymi terakotowymi mozaikami w Kairuanie, Tunisie i Sfaksie.

tekst: Paweł Wroński

„Farmacja i Ja”, marzec 2010