Turcja: W drodze do Europy

Ten jeden z najpiękniejszych krajów na świecie leży na dwóch kontynentach: w Europie i Azji. I choć zaledwie 3% powierzchni Turcji leży na Starym Kontynencie, to proeuropejski kurs jest tu widoczny na każdym kroku – w sposobie ubierania się, systemie kształcenia i standardach usług.

Mustafa Kemal Pasza, który sam siebie nazwał Atatürkiem – ojcem Turków, pokonał wrogie armie i doprowadził do detronizacji Mehmeda VI, ostatniego sułtana otomańskiego imperium.

W 1923 r. Atatürk wprowadził kraj na drogę reform. Jako cel ustrojowych i ekonomicznych przemian wskazał swoim „dzieciom” Europę. 70 lat po jego śmierci demokratyczna Turcja czyni starania o przyjęcie w poczet członków Unii Europejskiej.

Eczane, czyli apteka

Położenie Turcji okrakiem nad Bosforem, a tym samym przynależność do dwóch wielkich cywilizacji: europejskiej i azjatyckiej, jest faktem historycznym i geograficznym. Jednak w sferze społecznej byłoby zapewne niczym więcej niż poetycką przenośnią, gdyby właśnie nie Atatürk – dyktator o ludzkiej twarzy i wizjoner, skuteczny wódz na polu walki i dalekowzroczny przywódca w czasie pokoju. To dzięki niemu Turcja, w której dominującą religią pozostaje islam, jest państwem świeckim, kobiety mają pełne prawa obywatelskie, a gospodarka rozwija się zgodnie z zasadami wolnego rynku – w wielu dziedzinach z powodzeniem. I choć zaledwie 3% powierzchni kraju leży na Starym Kontynencie, proeuropejski kurs jest widoczny na każdym kroku – w sposobie ubierania się, systemie kształcenia i standardach usług. Zgodnie zatem z ogólnoświatowym trendem apteki w Turcji są trybikami wielkiej machiny zwanej publicznym systemem ochrony zdrowia, a zarazem niewielkimi, jednoosobowymi przedsiębiorstwami. Turecki farmaceuta, który zapragnie prowadzić aptekę, musi więc balansować pomiędzy celami społecznymi, które nakłada nań prawo, a zyskiem, bez którego jego działalność jako biznesmena byłaby skazana na niepowodzenie. Być może dlatego przewodniki, zwłaszcza dla turystów z krajów anglosaskich, przestrzegają, iż tureccy aptekarze zawsze starają się sprzedać najdroższy lek obcokrajowcowi. Jednak leki generyczne są tam także dostępne; wystarczy się o nie upomnieć. Podobnie otwarci na wizyty lekarze pierwszego kontaktu chętnie zapisują ogromne ilości leków, licząc ponoć na gratyfikację ze strony farmaceutycznych koncernów. Wszystkie apteki ogólnodostępne są w rękach prywatnych.

Aptekę może założyć jedynie obywatel turecki, który ukończył studia wyższe na wydziale farmaceutycznym jednej z tureckich uczelni, a jego dyplom potwierdzony jest przez Ministerstwo Zdrowia. Nie może na nim ciążyć wyrok w sprawie kryminalnej, nie może także mieć... upośledzonego wzroku. Musi być członkiem Regionalnej Izby Aptekarskiej (regionalnego oddziału TEB – Turk Eczacilari Birligi). Działa ich 51 w kraju podzielonym administracyjnie na 80 prowincji, zwanych il. Tylko spełniający powyższe kryteria człowiek jest godny zaufania na tyle, aby powierzyć mu sporządzanie medykamentów i handel farmaceutykami.

Akt oznaczony numerem 6197 stanowi w Turcji podstawę prawa aptekarskiego. Reguluje on między innymi sprawy formalne związane z warunkami założenia i funkcjonowania aptek. Pomieszczenie musi mieć minimum 35 m2 powierzchni, na aptekarzu spoczywa zaś obowiązek przebywania w miejscu pracy. Lokalizacja wymaga aprobaty Regionalnej Izby Aptekarskiej. Izba poświadcza też spełnienie wszelkich wymagań przez pretendenta. Na podstawie jej świadectwa aptekę autoryzuje gubernator okręgu. Trzeba pokonać sporo formalności, ale w efekcie biurokratycznej procedury w dziedzinie sprzedaży farmaceutyków aptekarze uzyskują monopolistyczną pozycję.

Apteki są czynne w godzinach 9.00-19.00 z wyjątkiem niedziel i świąt. W dużych miastach zawsze działają wyznaczone apteki 24-godzinne. W mniejszych bywają tylko apteki dyżurne (Nöbetçi Eczane), których obsługa jest dostępna w zależności od potrzeb, ale przez całą dobę.

Przepisy nie narzucają żadnych standardów demograficznych ani geograficznych co do rozlokowania aptek. Obecnie działa ponad 24 tys. publicznych aptek (24 119 według danych z 2008 r.). Statystycznie zatem jedna placówka obsługuje 2965 osób (populacja Turcji: 75,52 mln) – wynik zbliżony do średniej europejskiej. Statystyczna placówka działa jednak w dość rozległym obszarze – blisko 34 km2 (kraj liczy 814 578 km2 powierzchni). Ten parametr odbiega znacząco od średniej w krajach UE.

Tureckie realia obnażają iluzoryczność czystych danych statystycznych. Praktyka jest bowiem taka, że apteki ogólnodostępne funkcjonują przede wszystkim w dużych miastach, a ich sieć zagęszcza się wyraźnie wokół działających tam szpitali. Apteki szpitalne nie pełnią publicznej funkcji, a do 2008 r. nawet szpitalni pacjenci większość przepisanych im leków musieli kupować w aptekach publicznych.

Achillesowa pięta... po turecku

Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedź ułatwi zrozumienie kilku charakterystycznych dla Turcji zjawisk. Kraj może się poszczycić najmłodszą populacją pośród krajów członkowskich i pretendentów do UE. Blisko 30% obywateli nie przekracza 4. roku życia, a zaledwie 5,5% liczy więcej niż 65 lat! Szacuje się, że w 2025 r., w związku z dynamicznym przyrostem naturalnym, populacja Turcji osiągnie 90 milionów.

W ostatnim półwieczu Turcja niezwykle szybko się urbanizuje, tyle że nie przez restrukturyzację obszarów wiejskich i zamianę ich w miejskie, ale poprzez migrację z prowincji do miast. Jeszcze w 1960 r. obszary wiejskie zamieszkiwało 70% obywateli. Na początku XXI wieku (2002 r.) te proporcje się odwróciły. Mieszkańcy miast stanowili 75% populacji. Tendencja jest tak silna, że prawdopodobnie już w 2025 r. w miastach skoncentruje się 86% tureckiego społeczeństwa.

Spoglądając na mapę, zauważymy, że zurbanizowane są obszary zachodniej Turcji, a więc europejskie oraz historycznie ciążące ku Europie: śródziemnomorskie wybrzeże i niezbyt odległy interior, w którym zlokalizowana jest Ankara, ustanowiona stolicą z woli Atatürka. Miasto rozwija się dzięki jego charyzmie za życia i kultowi po śmierci.

Cóż jest zatem na wschodzie, w rejonie, do którego turyści zaglądają najrzadziej, który pustoszeje, w którym wciąż wybuchają niepokoje? Tamtejsze obszary nie sprzyjają osadnictwu zarówno ze względów klimatycznych, jak i fizjograficznych. Pozbawione są nowoczesnej sieci komunikacyjnej, a warunki życia wymykają się zachodnim standardom. Owszem, jest to strefa bardzo malownicza, gdzie wznosi się szczyt Araratu, wulkanicznego, owianego legendami masywu, świętej góry dla tej części świata i jej mieszkańców, zwłaszcza dla Ormian i Kurdów, zresztą nie tylko, gdyż według Biblii, właśnie na szczycie Araratu miała szczęśliwie osiąść arka Noego.

Ararat wznosi się zaledwie 32 km od dzisiejszej granicy z Armenią (kiedyś tereny wokół zajmującego powierzchnię 1 tys. km2 masywu zamieszkiwali Ormianie) i 16 km od granicy z Iranem. Rejon stanowi rozległą strefę zmilitaryzowaną, do której wejście obwarowane jest wieloma ograniczeniami i wymaga specjalnego zezwolenia. Z punktu widzenia tureckiej racji stanu, właśnie tam są źródła największych problemów. I to nie tylko dlatego, że panuje tam największe zacofanie (paradoksalnie zresztą, bo powszechnie rejon ten uchodzi za jedną z kolebek naszej cywilizacji). Na sytuację rzutują przede wszystkim napięte stosunki z Armenią i fakt, że pogranicze z Iranem i Irakiem zamieszkiwane jest przez Kurdów. Kierowani silnym poczuciem narodowym Kurdowie domagają się niepodległości. Turcja nie uznaje ich starań, określając ich nawet mianem Turków Wschodnich. W przeszłości tłumiła powstania armatnim ogniem. Obecnie, w związku z zabiegami o członkostwo w UE, Ankara zmuszona jest rozwiązywać problemy na drodze pokojowej.

Dlaczego protestują?

Dla większości tureckich aptekarzy problemy ich wschodnich rubieży są równie odległe jak dla nas. Jednak nie znaczy to, że nic nie mąci im spokojnego snu. Wręcz przeciwnie. System ochrony zdrowia w Turcji ma dość skomplikowaną strukturę i wciąż podlega transformacji. Wiele zmian w prawie korzystnych dla pacjentów bije po kieszeniach aptekarzy. 21 grudnia 2008 r. 32 tys. farmaceutów, studentów wydziałów farmaceutycznych i techników aptekarskich wyległo na ulice Ankary, skandując „Artik Yeter!” (Dość tego!). Bezpośrednią przyczyną największego w dziejach tureckiej farmacji protestu były rządowe propozycje zmian we wspomnianym już akcie prawnym nr 6197. Zdaniem zainteresowanych prowadziły one do pogorszenia ich sytuacji ekonomicznej. Rząd chciał zmienić finansowe warunki dorocznych kontraktów zawieranych z aptekami publicznymi. Ponadto postanowił dopuścić sprzedaż leków OTC w innych niż apteki sklepach. Jest to dość typowe rozwiązanie dla krajów UE, więc w przyszłości aptekarze tureccy będą się i tak musieli z nim pogodzić. Jednak w 2008 r. ten właśnie projekt wzbudził ogromny sprzeciw, gdyż przełamywał aptekarski monopol na sprzedaż leków.

Tureckie prawo stanowi, że dopłaty do leków na recepty z instytucji ubezpieczeniowych powinny być zrealizowane do 60 dni po przesłaniu recept. Aptekarze uważają, że okres zwłoki wynika nie z obiektywnych przesłanek, lecz z nadmiernie rozwiniętej biurokracji, a oczekiwanie na należne środki zaburza finansowe podstawy działania aptek. Umowy z instytucjami ubezpieczeniowymi są odnawiane przez aptekarzy każdego roku. W branży aptekarskiej narasta obawa przed rosnącą konkurencją, a w przyszłości bezrobociem. Rokrocznie studia na wydziałach farmaceutycznych kończy około tysiąca osób. Większość z nich szuka później zatrudnienia w aptekach lub po prostu otwiera własne. A placówek tego typu nie jest mało, w prawie nie ma zaś żadnych ograniczeń co do ich rozmieszczenia.

Wobec solidarnej postawy aptekarzy nie uchwalono przepisów budzących największy sprzeciw, wręcz przeciwnie. Rząd zobowiązał się sukcesywnie wdrażać nowe rozwiązania, takie jak: rejestrację recept przez Internet oraz prowadzenie elektronicznych kart pacjentów (co ma zmniejszyć koszty związane z rejestracją i kontrolą wydawania leków), wprowadzenie dwuwymiarowych kodów kreskowych (Data Matrix) w celu lepszej identyfikacji leków oraz ułatwienia kontroli sposobów ich rozprowadzania, ochrony przed podróbkami oraz innymi przestępczymi praktykami, od których rynek farmaceutyczny w Turcji nie jest wolny. Rząd ma też tworzyć możliwości dla rozwoju przemysłu farmaceutycznego, w którym znajdą zatrudnienie absolwenci. Proces ich kształcenia ma być wydłużony z 4 do 5 lat, a programy edukacyjne, zwłaszcza specjalizacje, mają w większym stopniu niż dotychczas uwzględniać potrzeby rynku. Pieczę nad tymi rozwiązaniami ma sprawować TEB.

Zasady ustalania cen leków

Mimo takich ustaleń rok później znowu wybuchły niepokoje. Na początku grudnia 7 tys. aptek zostało zamkniętych na cały dzień. Bezpośrednią przyczyną wybuchu niezadowolenia i tak dokuczliwej dla pacjentów formy protestu było wprowadzenie przez rząd zmian zasad ustalania cen leków. Ceny ustalane są na podstawie porównania najniższych cen danego leku we Francji, Grecji, Włoszech, Portugalii i Hiszpanii oraz w kraju, z którego lek pochodzi. Do tak ustalonej ceny hurtownicy dodają swoją marżę w wysokości od 2 do 9%, odwrotnie proporcjonalnie do ceny leku (im lek tańszy, tym marża wyższa). Do tego dochodzi jeszcze narzut aptek – 12, 16 lub 25%, ustanawiany na podobnej do marży hurtowników zasadzie.

We wrześniu 2009 r. wprowadzono rozporządzenie, zgodnie z którym ceny referencyjne na środki farmaceutyczne mają być zgłaszane do Ministerstwa Zdrowia przez firmy farmaceutyczne. Przepis nie dotyczy farmaceutyków ponad 20-letnich, tych o cenie hurtowej poniżej 6,79 lira (ok. 12 zł), środków medycznych i lekarstw wydawanych bez recept, produktów krwiopochodnych, odżywek, produktów radiofarmaceutycznych i przeznaczonych do odżywiania dożylnego w cenie detalicznej poniżej 3,56 lira (ok. 6 zł). Wcześniej obowiązek monitorowania i aktualizacji cen spoczywał na ministerstwie. Rząd postanowił zredukować ceny leków z listy liczącej 2750 pozycji!

Zmiana zasad kreowania cen na leki w ciągu roku budżetowego groziła, że w skrajnym przypadku dopłaty do leków nie pokryją nawet środków wydatkowanych na ich zakup. Potencjalne straty aptekarzy oszacowano na 800 milionów tureckich lirów (1 TRY = 1,87 PLN; poziom kosztów leków kształtuje się podobnie jak w Polsce).

Kij ma dwa końce

Każdy kij ma dwa końce. Protest aptekarzy oburzył Unię Konsumencką, która zarzuciła farmaceutom nieetyczną postawę wobec pacjentów. Ten protest jest skierowany „przeciwko prawom człowieka”, stwierdził stanowczo wiceprezes Unii Mustafa Dinç.

Aby uspokoić nastroje, rząd obiecał rekompensatę strat. Ale TEB znalazła się w trudnej sytuacji – negocjatora z rządem w imieniu zagrożonego finansowo środowiska i z własnymi członkami dla dobra klientów zaniepokojonych przyjętą formą strajku, a przecież żywotnie zainteresowanych obniżką cen (a tym samym zwiększoną dostępnością leków). Całą sprawą zajął się sąd, ale jak dotychczas nie wydał werdyktu. Aptekarze i pacjenci czekają, a problem uzmysławia, jak wiele zadań stoi jeszcze przed turecką demokracją, aby interesy właścicieli placówek o podstawowym znaczeniu dla systemu ochrony zdrowia zaczęły iść w parze z interesami pacjentów. A to właśnie jest europejski... ideał.

Coraz bardziej w Europie

W raporcie „Turkey 2009 Progress Report”, oceniającym postępy procesu dostosowania Turcji do członkostwa w UE, komisarze za starania na tym polu wyrazili nawet umiarkowaną pochwałę. Ich zdaniem, „w 2009 roku Turcja dokonała znacznego postępu w dostosowaniu do wspólnej polityki zagranicznej i bezpieczeństwa UE, zwiększając swój wkład w stabilizację takich regionów, jak południowy Kaukaz i Bliski Wschód, zacieśniła relacje dyplomatyczne z Irakiem, w tym z regionalnym samorządem kurdyjskim. Wysiłki dyplomatyczne Turcji doprowadziły do pewnej normalizacji relacji z Armenią. Turcja przyczynia się znacząco do ESDP [Europejskiej Polityki Bezpieczeństwa i Obrony; European Security and Defence Policy – przyp. aut.] i zwiększa swoje zaangażowanie w działania w ramach ESDP”.

Choć Turcja jest coraz bardziej europejska, nie znaczy to, że egzotyczny sztafaż przeniesiono do muzeów. O nie! Nadal z minaretów dobiega zawodzenie muezinów. Miejscowy klimat budują gwarne suki (bazary), a wirujący w ekstatycznym tańcu derwisze fascynują przybyszów. Entuzjazm turystów budzą też kluby muzyczne, oferujące muzykę komponowaną ze splecionych ze sobą nut z obu kontynentów. Tak jest w Stambule i miastach położonych w geograficznie europejskiej części Turcji, w malowniczej Kapadocji lub na wybrzeżach Morza Śródziemnego.

System ochrony zdrowia

Odpowiedzialność za funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia spoczywa w Turcji na wielu instytucjach centralnych i agendach regionalnych. Wspierają je instytucje charytatywne. Za koordynację działań odpowiada Ministerstwo Zdrowia, które także kreuje ramy organizacyjne systemu, rozbudowuje, prowadzi i nadzoruje szpitale państwowe, odpowiada za kształcenie kadry medycznej, reguluje ceny i kontroluje rynek farmaceutyków, nadzoruje proces ich produkcji oraz kontroluje apteki. Większość związanych z ochroną zdrowia placówek wszelkich szczebli koncentruje się w miastach. Tam także praktykują specjaliści. Prowincja jest w zdecydowanie gorszym położeniu. Co ciekawe, Turcy najchętniej korzystają bezpośrednio z usług medycznych drugiego szczebla, pomijając placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Szpitale prowadzą także uczelnie i Ministerstwo Obrony. Równolegle do publicznego rozwija się sektor prywatnych usług medycznych, lepiej zorganizowany i doinwestowany – jednak ze względu na wysokość opłat nie jest powszechnie dostępny.

Publiczny system ubezpieczeń społecznych

Komplementarny w stosunku do systemu ochrony zdrowia jest publiczny system ubezpieczeń społecznych, który zgodnie z konstytucją powinien obejmować wszystkich obywateli. Tworzą go trzy odrębne fundusze.

• SSK przeznaczony jest dla pracowników sektora prywatnego i pracowników fizycznych zatrudnionych w instytucjach państwowych, robotników rolnych i osób samozatrudniających się (Ministerstwo Zdrowia zawiera w imieniu tego funduszu umowy z uniwersytetami i szpitalami prywatnymi na świadczenie takich samych usług jak szpitale państwowe). Z SSK są pokrywane dopłaty do leków (pacjenci partycypują w ich kosztach w wysokości 10% ceny – emeryci, 20% – pracujący), wypłacane emerytury, pokrywane zasiłki chorobowe, finansowane urlopy macierzyńskie, pogrzeby i należne rodzinom zmarłych odszkodowania.
• Służba publiczna ma własny fundusz – Emekli Sandigi. Z niego wypłacane są ich emerytury i pokrywane koszty związane z przysługującymi tej grupie przywilejami.
• Osoby prowadzące działalność biznesową, rzemieślnicy, ludzie wolnych zawodów i członkowie stowarzyszeń profesjonalnych korzystają z funduszu socjalnego Bag-Kur. Zawiera on kontrakty na usługi medyczne dla członków, sam nie prowadząc żadnych placówek. Oferuje członkom 24 poziomy usług, za które płacą zróżnicowane składki. W przypadku usług i leków objętych pensum danego poziomu członkowie funduszu partycypują w kosztach na poziomie 10% – nieaktywni zawodowo, 20% – aktywni. Pozostałe usługi pokrywają z własnych środków.Osobom, które nie osiągają dochodów na poziomie minimum socjalnego określanego przez rząd, od 1992 r. przysługuje zielona karta, autoryzowana przez Ministerstwo Zdrowia. Legitymuje się nią około 11 mln tureckich obywateli. Rząd w wyznaczonym zakresie pokrywa im koszty opieki zdrowotnej.

Reformy zmierzają do uproszczenia systemu i zredukowania go do jednej instytucji ubezpieczeniowej, niezależnie od rozwoju prywatnego sektora ubezpieczeń.

Rzut oka na Turcję

Wizytówką Turcji jest Stambuł. Jego zabytki odzwierciedlają burzliwą historię budowaną od czasów starożytnego Rzymu i Bizancjum przez pogan, chrześcijan i muzułmanów. Jego sztandarowymi obiektami są przekształcona na meczet bizantyńska bazylika Hagia Sophia z bezcennymi mozaikami oraz Błękitny Meczet, arcydzieło XVII-wiecznej architektury islamskiej, w którym ciągnące się wzdłuż ścian galerie zdobi 21 tys. błękitnych fajansowych płytek z manufaktur w Izniku. Perłami Stambułu są pałace, a wśród nich Topkapi – rezydencja sułtanów przez blisko 400 lat. Miasto nad Bosforem przyciąga także wielkimi targowiskami – sukami.

Pełne starożytnych pamiątek jest wschodnie wybrzeże Morza Egejskiego, nad którym leżą ruiny antycznej Troi. Nie mniej ciekawe są inne miasta o antycznych korzeniach, takie jak Izmir z górującą nad nim twierdzą Pagus, Efez ze świątynią Artemidy lub Hierapolis z tajemniczymi grobowcami. W tym rejonie leży Pamukkale – zachwycające śnieżnobiałymi piętrowymi tarasami, ukształtowanymi w wapieniu przez spływającą wodę o turkusowej barwie.

Południowe wybrzeże jest zagłębiem hotelowo-wypoczynkowym, które opuszcza się głównie po to, by odbyć wycieczkę do położonej na Wyżynie Anatolijskiej Kapadocji. Jej krajobraz ukształtowany został przez erozję wulkanicznego tufu. Są w nim wydrążone całe miasta z domami i świątyniami. Uprawia się tu też – w kraju islamskim!– winorośle. Najrzadziej odwiedzane jest przez turystów wybrzeże czarnomorskie, chyba że przez spędzających czas na plażach Bułgarii i na Krymie.

Znacznie rzadziej od zabytkowych miast i wybrzeży odwiedzane są pasma górskie Taurusu, które ciągną się równoleżnikowo, niemal od wybrzeży Morza Egejskiego, około 1500 km w głąb interioru, na wschód. Najwyższym ich szczytem jest Kaldi Dag (3734 m n.p.m.). Południowe stoki porasta roślinność śródziemnomorska, część północna przechodzi w półpustynie i stepy. Ponad pasem niezbyt zróżnicowanych lasów, powyżej 3500 m n.p.m. rozciągają się lodowce.

Najwyższe góry w kraju to wulkaniczny Ararat (5137 m n.p.m), który stanowi interesujący cel wycieczek narciarskich (tylko w zorganizowanych grupach).

tekst: Paweł Wroński

„Farmacja i Ja”, maj 2010