Ukraina. Pomarańczowa farmacja

Czterdziestosześciomilionowa populacja stawia Ukrainę wśród największych krajów Europy. Do sukcesów sektora farmaceutycznego przyczyniły się, paradoksalnie, takie czynniki jak chaos w prawie, wysoka inflacja i niskie dochody. O ukraińskich aptekach przeczytacie w majowym numerze naszego magazynu.

Ukraińskie przepisy regulujące zakres działania i rodzaje aptek pochodzą nierzadko jeszcze z XIX w., czyli z czasów carskiej Rosji. Ukazem imperatora w 1892 r. apteki podzielono na 4 kategorie: zwyczajne, ziemskie, wiejskie i oddziały apteczne. Tylko w tych pierwszych mogły powstawać leki według przepisanych przez lekarzy receptur. Przygotowywanie leków należy do pierwotnych, sięgających starożytności, zadań farmaceutów, ale tylko w niektórych aptekach można było stworzyć odpowiednie warunki i zatrudnić wystarczająco kompetentnych ludzi.

Wkrótce okazało się, że aptek robiących leki jest zbyt mało, aby zapewnić ich dostępność wszystkim pacjentom. Zezwolono więc na otwieranie sklepów, w których można było kupować jedynie gotowe preparaty lecznicze. W 1914 r. było ich trzykrotnie więcej niż aptek. Po rewolucji i włączeniu Ukrainy do ZSRR jako republiki rozszalała się biurokracja i namnożyły przepisy, na przykład dotyczące metodologii kontroli jakości leków.

Chociaż nieadekwatne do sytuacji rynkowej i współczesnego poziomu technologicznego, obowiązują nadal, bo nikt ich nie uchylił. Reformy na Ukrainie, zwłaszcza w zakresie wielkich systemów publicznych, w tym ochrony zdrowia, postępują opieszale.

Wyścig z Zimbabwe

Sto lat po wejściu w życie carskiego ukazu, w 1992 r., po uzyskaniu przez Ukrainę niepodległości, działało na terenie kraju 6529 aptek. Do 2006 r. ich liczba powiększyła się do 9147 placówek. Apteki państwowe szybko przeszły w ręce prywatne, a ich liczba wzrosła i poprawiły się standardy obsługi klientów. Równocześnie jednak aptekarze zaczęli rezygnować z wytwarzania leków recepturowych. W 1992 r. środki lecznicze ex tempore wytwarzało 5519 aptek (84%).

Dziesięć lat później, w 2002 r. działały już wprawdzie aż 7783 apteki, ale tylko 2167 (28%) spośród nich wykonywało preparaty lecznicze według lekarskich recept. W 2004 r. liczby te wynosiły odpowiednio – 8531 i 1637 (19%). Dwa lata później w 1147 aptekach przeprowadzono badanie, z którego wynikało, że wyrób leków ex tempore prowadzi zaledwie jedna apteka na osiem, i tylko w co czwartej z nich panują warunki (higiena pomieszczeń, kwalifikacje personelu etc.) odpowiadające normom wymaganym dla tego rodzaju działalności. Wskaźnik ten jest bliski Zimbabwe, gdzie jedna apteka mająca możliwość wykonywania leków recepturowych przypada na 46 tysięcy osób.

Na Ukrainie rekordowy wynik uzyskała placówka, w której zgromadzono rachunki za leki wykonane dla 42 tysięcy pacjentów. Po 2006 r. sytuacja się ustabilizowała, a środowisko farmaceutyczne wzmogło działania na rzecz  przygotowywania leków w aptekach.

W efekcie w 2010 r. wprowadzono przepis, że na 20 tysięcy osób musi przypadać przynajmniej jedna apteka wykonująca leki. W Polsce problem tego typu nie istnieje, ponieważ nawet przed wprowadzeniem w 2007 r. przepisów o konieczności przygotowywania leków w każdej aptece czyniono to w 99% placówek. Problem jest ważny zarówno z punktu widzenia aptekarzy, jak i pacjentów.

Leki ex tempore są skuteczne w przypadku powszechnych dolegliwości, takich jak na przykład schorzenia dermatologiczne. Przemysł nie jest zainteresowany produkcją leków o krótkim okresie przydatności, a apteki dzięki produkcji takich leków mogą zwiększyć rentowność.

U podstaw zjawiska, jakim jest odejście od praktyki wytwarzania leków w aptekach, legły przede wszystkim względy finansowe. Ukraina należy do krajów o bardzo niskich dochodach gospodarstw domowych, więc pacjentów nie stać na drogie, zwłaszcza markowe leki. W połączeniu z czynnikiem ekonomicznym, agresywna reklama, do jakiej uciekają się producenci farmaceutyków, podsyca koniunkturę na tanie leki generyczne. Niesprawne systemy publicznej opieki zdrowotnej i ubezpieczeń społecznych zniechęcają pacjentów do szukania porady u lekarzy.

A przecież tylko lekarz może zlecić lek recepturowy, podając jego skład. Autor krótkiej notatki zamieszczonej na www.uaproperty.com pisze z przekąsem: „Pozytywną stroną ukraińskiego systemu ochrony zdrowia jest to, że nie potrzeba kosztownego ubezpieczenia, żeby wezwać karetkę albo lekarza do domu.

Z drugiej jednak strony – ubolewa – jeśli nie ma opłat za opiekę medyczną, to trudno domagać się wysokiej jakości usług”. Dalej zwraca uwagę na inne niekorzystne zjawiska: „Wielu lekarzy jest po prostu niekompetentnych. Kupowali dyplomy albo jakąś inną drogą dobrnęli do medycznej praktyki, i wciąż ją prowadzą, bo mają doświadczenie i znajomości”. Istotnie, usługi lekarskie są na Ukrainie łatwo dostępne. Wizyta w gabinecie internisty lub ginekologa kosztuje średnio 100-150 hrywien, wezwanie lekarza do domu pacjenta wiąże się z wydatkiem rzędu 300 hrywien.

Według danych WHO, w 1996 r. 81,4% wydatków na zdrowie pochodziło ze środków publicznych. Do 2000 r. wskaźnik ten spadł do 66,4%. Równocześnie udział środków z budżetów gospodarstw domowych wzrósł w tym czasie z 18,3% do 33,2% (prywatnych ubezpieczeń z 0,3% do 0,7% i pojawiły się środki międzynarodowych funduszy pomocowych – 0,8%). Udział środków prywatnych systematycznie rośnie. Poszukując więc oszczędności, pacjenci omijają gabinety lekarskie, zwracając się z problemami zdrowotnymi bezpośrednio do aptekarzy, oczekując zarówno porady, jak i najtańszych leków.

Droga samoleczenia

W 2006 r. oprócz 9147 aptek działało w kraju 6846 kiosków i 5488 punktów aptecznych. Mniejszych placówek nie muszą prowadzić aptekarze z wyższym wykształceniem, wystarczy tytuł technika farmacji (2- albo 3-letnie wykształcenie średnie). Można w nich kupić typowe leki, więc wydaje się, że łatwo jest stosować zasadę: „lecz się sam!”.

Tym bardziej że na Ukrainie recepta jest wymagana tylko na nieliczne środki, bazujące na narkotykach, środki psychotropowe bądź szczególnie niebezpieczne dla zdrowia, za których dystrybucję i posiadanie grożą surowe kary. Aptekarze domagają się więc na nie recept we własnym interesie. W praktyce bowiem przepisy o sprzedaży leków na recepty są martwe – brakuje listy i definicji preparatów, których nie można sprzedawać.

Trwająca od 21 listopada 2004 r. do 23 stycznia 2005 r. pomarańczowa rewolucja miała wszystko zmienić. W 2005 r., przyjmując za dobrą monetę plany zwycięskiej opozycji, media rozpowszechniły informację o radykalnym zdyscyplinowaniu sprzedaży leków i egzekwowaniu lekarskich recept. Farmaceuta z Zaporoża, Ivan Iurchenko, wspomina wywołaną tą zapowiedzią reakcję: „Kolejki w aptekach były jak przed wojną... Masakra!”. Niestety, obóz opozycyjny szybko się skłócił. Zamiast kraj reformować, niedawni sojusznicy: Wiktor Juszczenko i Julia Tymoszenko, jak się wydawało zagorzali zwolennicy demokratycznych i wolnorynkowych przemian, stanęli po przeciwnych stronach barykady, licytując się oskarżeniami o korupcję i nepotyzm. W sierpniu 2007 r. prasa zachodnia podsumowała stan przemian w sektorze zdrowia na Ukrainie: „System opieki zdrowotnej nie został priorytetem reform. Pozostaje wciąż nieefektywny i notorycznie niedofinansowany”. Obecnie wydatki na zdrowie z budżetu państwa wynoszą rocznie niespełna 160 dolarów na mieszkańca (1275 hrywien). Środowiska proreformatorskie zwracają uwagę, że to poziom Turkmenistanu, zaś zalecane przez WHO minimum to 430 dolarów (3425 hrywien). Przywołują także przykład Polski, gdzie kwota ta oscyluje koło 550 dolarów. Według przekazów BBC, zahamowanie reform w dziedzinie ochrony zdrowia było na Ukrainie skutkiem kryzysu gospodarczego oraz zawirowań na krajowej scenie politycznej.

Sytuację prawną ilustruje doskonale rozkład geograficzny aptek, które są rozrzucone po kraju bardzo nierównomiernie. Nierzadko brak ich na prowincji, natomiast w dużych miastach jest ich wiele, może nawet zbyt wiele. Farmaceuta Ivan Iurchenko obrazowo opisuje tę sytuację: „Ulice naszych miast to niekończący się ciąg – apteka, bank, apteka, bank... Kilka lat temu mieliśmy przepis o minimalnej odległości między placówkami. Miała wynosić 300 m, ale Komitet Antymonopolowy anulował przepis i dziś można spotkać dwie apteki w tym samym budynku”.

Ivan dodaje, że bardzo trudno otworzyć aptekę w mieście. Już chociażby ze względów formalnych. Biurokracja jest w dużej mierze spuścizną po czasach radzieckich. A jak wiadomo, ówczesne przepisy miały utrudniać, a nie ułatwiać życie prywatnej inicjatywie. Nieco łatwiej założyć aptekę na wsi, bo są miejscowości pozbawione takich placówek, ale ze względów biznesowych to strategia niezbyt obiecująca, ponieważ ludzie nie mają pieniędzy.

Leki z socjalnej sieci

Założenie apteki jest trudne, a utrzymanie jeszcze trudniejsze. W efekcie przewagę na rynku zdobyły sieci apteczne powiązane z producentami lub dystrybutorami leków. Umożliwiają one swoim placówkom sprzedaż środków leczniczych po niskich cenach, a w przypadku ostrej konkurencji – nawet po cenach dumpingowych. Na podejmowanie podobnych działań nie stać pojedynczych aptek, nieposiadających finansowego wsparcia firm farmaceutycznych.

Coraz większym wzięciem cieszą się teraz sieci tak zwanych aptek socjalnych, które kuszą klientów szeroką ofertą tanich leków. Niestety, jak podaje za organami nadzoru gazeta „Здоров’я України” www.health-ua.com, liczba leków wprowadzanych na ukraiński rynek bez wymaganych procedur (licencji, oceny jakości etc.) waha się w granicach 20-40%. Korzystają z nich czarnorynkowi sprzedawcy i spekulanci. W czasie epidemii grypy w 2009 r. niemal pod drzwiami aptek dealerzy oferowali narkotyki jako doskonały substytut leków przeciwgrypowych.

Rząd Julii Tymoszenko opracował strategię, którą – z perspektywy wolnego rynku – należy uznać za regres. Planowano bowiem stworzenie do końca 2010 r. sieci 500 aptek państwowych. Pierwsza apteka została uroczyście uruchomiona w lutym 2010 r. w Kijowie. Co ciekawe, dla szybkiego uruchomienia sieci planowano wykorzystanie biur ukraińskiej poczty (Ukrposhta). Jako kanały kolportażu przesyłek miały służyć systematycznej dostawie leków placówkom farmaceutycznym, a magazyny do przechowywania leków.

Medykamenty wysokiej jakości miały być sprzedawane po przystępnych, ustalanych przez rząd cenach, jak szacowano o 30% niższych niż w placówkach prywatnych. Rząd motywował akcję chęcią uniknięcia sytuacji z 2009 r., gdy państwu brakowało mechanizmów do prowadzenia walki z epidemią grypy i jej szkodliwymi społecznie skutkami. Wraz z odejściem rządu Julii Tymoszenko pomysł upadł, a pilotażowa apteka została zamknięta. Alexander Turchinov, były wicepremier, skomentował ten fakt jako przejaw ochrony interesów właścicieli sieci aptecznych i producentów farmaceutyków, z którymi powiązani są przedstawiciele nowych władz.

Triumf krajowychgeneryków

Warto zwrócić uwagę, że 31,6 mln obywateli ukraińskich zamieszkuje obecnie miasta, a 14,7 mln obszary wiejskie. Znaczącym zjawiskiem wpływającym na zmiany tej struktury jest migracja ludności z prowincji do głównych miast kraju. Najwięcej osób opuszcza obwody: ługański, dniepropietrowski, rówieński, zakarpacki i charkowski. Emigranci kierują się do Kijowa, Odes-sy, Doniecka oraz na Krym. Poszukują miejsc pracy i lepszej płacy. A że równolegle starają się o oszczędności w domowych budżetach, w ostatnich latach odnotowano wyraźny spadek popytu na drogie leki i równie wyraźne zwiększenie sprzedaży znacznie tańszych leków generycznych.

Sytuację wykorzystały krajowe koncerny, rozwijając produkcję leków generycznych. Dzięki temu ukraiński rynek farmaceutyków był bodajże jedynym obszarem krajowej gospodarki, który zanotował wzrost w dobie światowego kryzysu finansowego.

W 2009 r. poziom sprzedaży farmaceutyków, kosmetyków oraz wyrobów medycznych wyniósł 20,3 mld hrywien, co oznaczało 25% wzrost w stosunku do roku 2008. Równolegle zmniejszył się znacząco import tego typu preparatów (w 2009 r. o 13,4% w stosunku do roku poprzedniego). Przyczyny takiej sytuacji upatrywano w drastycznym wzroście cen leków produkcji zagranicznej. Przewyższały one ceny leków krajowych o 300-400%, a w niektórych przypadkach nawet o 600-700%.

Średnia cena zagranicznych preparatów wzrosła w 2009 r. o 67% w stosunku do roku 2008. Powodzeniem cieszyły się preparaty działające na układ oddechowy, układ trawienia i metabolizm oraz układy naczyniowo-sercowy i nerwowy.

Zgodnie z prognozami firmy inwestycyjnej „Dragon Capital” do 2012 r. ukraiński rynek farmaceutyczny będzie rosnąć – nawet o 30% w skali roku. Wzrostowi sprzedaży na rynku wewnętrznym ma także towarzyszyć wzrost eksportu, głównie do krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Sceptycy twierdzą jednak, że do sukcesu przyczynił się przede wszystkim nadzwyczajny popyt na preparaty przeciwwirusowe oraz przeciwprzeziębieniowe, wywołany epidemią świńskiej grypy. Według analityków firmy „Farmstandart”, w okresie epidemii wartość sprzedaży tego typu leków, nawet w małych punktach aptecznych, wynosiła około 645,5 mln hrywien tygodniowo. To ponaddwukrotnie przewyższało średnią dla roku 2009, czy-li kwotę 278,8 mln hrywien, uzyskiwaną ze sprzedaży leków w ogóle.

Paweł Wroński
pw@farmacjaija.pl

"Farmacja i Ja" maj 2011