Serwis farmaceutyczny
szukaj w farmacjaija.pl


Gastrologia

Zapalenie otrzewnej

- 2013-02-11
Zapalenie otrzewnej Powieksz
Przebieg zakażenia

Badanie stolca

Z badania kału, a nawet samego jego wyglądu, można się sporo dowiedzieć. Kolor i forma stolca zależą od tego, jaka jest nasza dieta, jakie...

Jesienne przeziębienia

Ze statystyk wynika, że corocznie w okresie jesiennym co czwarty Polak łapie przeziębienie

Czy potrzebna nam śledziona?

Śledzionie nie poświęca się zbyt wiele uwagi, bo nie jest  narządem koniecznym do życia. Pełni jednak wiele istotnych funkcji,  które...

Przez wieki zapalenie otrzewnej przerażało jako choroba nieuleczalna i prowadząca do nieuchronnej śmierci w okropnych cierpieniach. Dopiero rozwój nowoczesnej chirurgii zmienił ten stan rzeczy, ale nawet dzisiaj zapalenie otrzewnej, zwłaszcza zbyt późno rozpoznane, może być śmiertelne.

Zapalenie otrzewnej rozwija się zazwyczaj jako skutek zakażenia jamy otrzewnej przez wnikające do niej bakterie. Bardzo rzadko jest zakażeniem pierwotnym, tzn. rozwijającym się samoistnie. U dzieci może to nastąpić drogą krwiopochodną. U dorosłych samoistne zakażenie zdarza się z reguły jedynie w przypadkach, gdy w otrzewnej już wcześniej zgromadził się płyn, który uległ następnie zakażeniu. Dzieje się tak np. u pacjentów dializowanych otrzewnowo lub z marskością wątroby. Najczęściej zapalenie otrzewnej jest wtórne, wynika z przedostania się zakażonej treści jelitowej do otrzewnej: poprzez perforację (np. pęknięty wrzód), uraz (w tym operacyjny) albo migrację bakterii przez ścianę jelit, jak to się dzieje w przypadku ich niedrożności.


Ewidentne objawy

Objawy zapalenia otrzewnej zwykle odpowiadają obrazowi „ostrego brzucha”. Objawy są burzliwe, pojawiają się dosyć gwałtownie przy każdym podrażnieniu otrzewnej i wywołane są zasadniczo reakcją zapalną samej otrzewnej. Pacjent z ostrym brzuchem już na pierwszy rzut oka robi wrażenie osoby ciężko chorej – ma wyostrzone rysy twarzy, podkrążone oczy. Doświadczeni chirurdzy potrafią rozpoznać takiego chorego, już wchodząc do pomieszczenia, w którym on przebywa.

Zdarzają się bezbólowe zapalenia otrzewnej, szczególnie u osób starszych, małych dzieci albo u osób z osłabioną odpornością, ale zazwyczaj chorobie towarzyszą silne bóle, które zmuszają do przyjęcia pozycji leżącej. Pacjent stara się leżeć nieruchomo. Próba poruszenia się lub dotknięcia brzucha wywołuje zwykle ostry ból, chory „broni” więc brzucha, który może być tak napięty, że aż twardy „jak deska”. Charakterystyczne jest, że ból przy powolnym uciskaniu powłok brzucha jest mniejszy niż przy gwałtownym zwolnieniu ucisku (objaw Blumberga).

Na podstawie lokalizacji bólu można wstępnie określić miejsce, gdzie zaczęła się choroba, a więc i jej przyczynę. Masywna reakcja zapalna i przesunięcia wody oraz elektrolitów z naczyń krwionośnych do jelit i otrzewnej są przyczyną występowania objawów wstrząsowych – niskiego ciśnienia, przyspieszonej akcji serca, zaburzeń świadomości. Jeśli linia obronna otrzewnej zostanie przełamana, dochodzi do zakażenia całego organizmu drogą krwi i rozwija się wstrząs septyczny.

Każdy pacjent z podejrzeniem zapalenia otrzewnej wymaga niezwłocznej diagnostyki i leczenia. Jako że obraz kliniczny bardzo często nie budzi wątpliwości, badania dodatkowe wykonuje się nie tyle w celu potwierdzenia rozpoznania, co ukierunkowania postępowania leczniczego. Do dziś spotyka się pogląd, że do czasu postawienia ostatecznego rozpoznania pacjentowi nie podaje się leków przeciwbólowych, żeby nie zaciemniać obrazu klinicznego. Wydaje się jednak, że przy współczesnych możliwościach diagnostycznych jest to podejście przestarzałe.

W przypadkach klinicznie niewątpliwych, o jednoznacznej przyczynie (np. zapalenie wyrostka) diagnostykę ogranicza się do podstawowych badań dodatkowych, po czym chory trafia na blok operacyjny. Niekiedy jednak diagnoza nie jest oczywista. Wówczas z pomocą przychodzą badania obrazowe – zdjęcie przeglądowe brzucha pozwala rozpoznać perforację przewodu pokarmowego, a USG może zobrazować płyn w otrzewnej lub guz. Największe możliwości daje tomografia komputerowa, ale nie zawsze jest potrzebna.


Czy operacja jest konieczna?

Chory już w trakcie diagnostyki otrzymuje leczenie objawowe – leki przeciwbólowe oraz dożylne płyny mające wyrównać niedobory wody i elektrolitów. Leczenie przyczynowe prawie zawsze wymaga interwencji chirurga. Jedynie pierwotne zapalenia otrzewnej leczy się zazwyczaj, przynajmniej na pierwszym etapie, zachowawczo. Sama interwencja operacyjna zależy od przyczyny wtórnego zapalenia otrzewnej. W wyborze właściwej metody postępowania i rodzaju dostępu operacyjnego (laparoskopia czy otwarcie brzucha, lokalizacja cięcia) pomocne bywają badania obrazowe. Leczenie operacyjne polega na oczyszczeniu jamy otrzewnej z wywołującej zapalenie treści oraz usunięciu przyczyny. Może to być np. zaszycie perforowanego wrzodu żołądka, usunięcie wyrostka robaczkowego lub pękniętej ciąży pozamacicznej.

Niekiedy konieczna jest rozleglejsza operacja, np. usunięcie chorego fragmentu jelita i wytworzenie (zwykle czasowej) stomii, czyli „sztucznego odbytu”. Jeśli do otrzewnej wydostała się duża ilość zakażonej treści jelitowej lub ropy, konieczne może być pozostawienie kilku drenów w jamie otrzewnej i jej płukanie. Może też zdarzyć się, że leczenie będzie wieloetapowe i konieczne okaże się przeprowadzenie więcej niż jednej operacji.


Utrudniona diagnoza

Prawidłowo rozpoznane i leczone zapalenie otrzewnej daje się z reguły wyleczyć bez trwałych następstw. Śmiertelność jest zatem niska. Najgorzej rokuje i największe trudności diagnostyczne sprawia zapalenie otrzewnej wywołane pooperacyjnym uszkodzeniem jelit. Może się bowiem zdarzyć, że w trakcie jakiejś operacji brzusznej dojdzie do uszkodzenia albo np. niedokrwienia jelit. Zwykle uszkodzenie takie nie jest widoczne w trakcie operacji, więc brzuch jest zaszywany, a pacjent trafia na oddział pooperacyjny.

Objawy rozwijającego się zapalenia otrzewnej są wówczas maskowane przez leczenie przeciwbólowe, ból towarzyszący ranie pooperacyjnej lub ciężki stan chorego. Rozpoznanie zapalenia otrzewnej bywa w takiej sytuacji opóźnione, czasem nawet o kilka dni. Wówczas ryzyko niepomyślnego przebiegu choroby jest znacznie wyższe. Dlatego w razie wątpliwości co do prawidłowości stanu pooperacyjnego większość chirurgów woli ponownie otworzyć brzuch, niż czekać na rozwój wydarzeń. Czasem spotyka się to z niezrozumieniem ze strony samego pacjenta lub jego bliskich. Jednak na ogół mniejszym ryzykiem jest ponowna operacja niż czekanie, aż rozwinie się ciężkie zapalenie otrzewnej, z towarzyszącym mu wstrząsem septycznym.



Appendektomia
Zapalenie wyrostka robacz-kowego jest do dziś jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia otrzewnej. Prawie zawsze wymaga leczenia operacyjnego, choć może się zdarzyć, że otrzewna dzięki swoim specjalnym właściwościom zdoła ograniczyć zapalenie, „oblepiając” chory, pęknięty wyrostek. W takiej sytuacji chory przeżywa mimo perforacji. Współcześnie leczenie operacyjne, czyli appendektomię, coraz częściej wykonuje się laparoskopowo. Metoda ta pozwala bowiem, zwłaszcza w przypadku wątpliwości diagnostycznych, ocenić od razu całą jamę otrzewnej. Jeśli nie wykonuje się laparoskopii, bo np. stan zapalny jest zbyt zaawansowany, sprawny chirurg jest w stanie usunąć chory wyrostek, wykonując minimalne cięcie bezpośrednio nad nim. Blizna powinna być więc niewielka.
Wyrostek, nawet zdrowy, usuwa się często w czasie innych operacji wykonywanych w tej samej okolicy brzucha.

dr n. med. Grzegorz Górniewski

Komentarze czytelników (0)
« poprzedni Gastrologia (8 z 16) następny »
« poprzedni Gastrologia (8 z 16) następny »
  • Ostatnio dodane
  • Najczęściej czytane

Mapa farmaceutów

Masz aptekę,
hurtownię leków?
Dodaj swoją lokalizację
na naszej interaktywnej
mapie.

Wyślij e-kartkę...

swojej rodzinie,
znajomym, bliskim
i współpracownikom...
a może nam?
1 2