Ginekologia. Badanie cytologiczne

To najprostsza metoda umożliwiająca wykrycie patologicznych zmian szyjki macicy na etapie przednowotworowym. Dzięki temu możliwe jest skuteczne i oszczędzające leczenie, zanim nieprawidłowości staną się zagrożeniem dla zdrowia i życia kobiety.

Rak szyjki macicy zajmuje drugie miejsce  pod względem częstości zachorowań kobiet na nowotwory złośliwe (zaraz po raku sutka). Jest też trzecią przyczyną umieralności z powodu nowotworów. Polska wciąż, niestety, wiedzie niechlubny prym pod tym względem w europejskiej statystyce. Codziennie rak szyjki macicy zabija pięć Polek. Wielu związanych z tym tragedii można byłoby uniknąć dzięki regularnemu wykonywaniu badania cytologicznego.

Choć nastąpiła w tej kwestii poprawa, nadal wiele kobiet unika wizyt w gabinecie ginekologicznym, a tym samym nie wykonuje niezbędnych badań. Lekarze rodzinni obciążeni dużą liczbą pacjentów pomimo dobrych chęci nie zawsze znajdują czas, aby pytać swoje pacjentki o ginekologiczne badania profilaktyczne. Dlatego współpraca z farmaceutami i wskazówki udzielone w aptece mogą mieć kolosalne znaczenie dla zdrowia kobiet.

Wskazania do wykonania cytologii

Cytologię powinny wykonywać wszystkie kobiety od 25. roku życia, a najlepiej od momentu rozpoczęcia współżycia, do 59. roku życia. Badanie należy wykonywać przynajmniej co trzy lata (jeśli ostatni wynik był prawidłowy), a najlepiej raz na rok. O cytologii powinny pamiętać szczególnie panie, które rozpoczęły współżycie w młodym wieku, mają wielu partnerów lub stwierdzano już wcześniej nieprawidłowości szyjki macicy.

Ryzyko rozwoju choroby jest także większe u wieloletnich palaczek i kobiet stosujących przez wiele lat antykoncepcję hormonalną. Raz w roku na badanie cytologiczne powinny zgłosić się pacjentki, u których stwierdzono zakażenie wirusem HIV, HPV typ 16 lub 18 lub innymi onkogennymi wirusami, przyjmujące leki immunosupresyjne oraz leczone w przeszłości z powodu śródnabłonkowej neoplazji.

Lokalizacja pobrania wymazu

Macica ma kształt odwróconej gruszki. Jej górna część to trzon, środkowa – cieśń, a dolna to szyjka. Dolną 1/3 część szyjki macicy obejmuje sklepieniami pochwa, dzieląc szyjkę na część pochwową i nadpochwową. Pochwa i część pochwowa szyjki macicy pokryte są nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym, kanał szyjki macicy zaś nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym, gruczołowym, wydzielającym śluz. Granicę między nabłonkami stanowi strefa przejściowa. To najczęstsze miejsce atypowego rozrostu nabłonka.

U kobiet w wieku rozrodczym nabłonek części pochwowej dzięki oddziaływaniu hormonów zbudowany jest z trzech warstw: podstawnej, pośredniej i powierzchownej. Złuszczaniu ulegają dwie ostatnie. Stanowią one warstwę czynnościową. W okresie ciszy hormonalnej (dzieciństwo, postmenopauza) nabłonek zawiera tylko warstwę podstawną i tylko komórki warstwy przypodstawnej są obecne w rozmazie.

Zasady pobierania materiału

Rozmaz cytologiczny szyjki macicy pobiera ginekolog. Należy go pobrać przed badaniem ginekologicznym lub z użyciem sondy dopochwowej USG i oczywiście nie w czasie miesiączki. Po założeniu wziernika lekarz ogląda zawsze część pochwową szyjki macicy. Następnie za pomocą specjalnej szczoteczki (nie nadają się do tego waciki), wykonując odpowiednie okrężne ruchy, pobiera materiał z całej tarczy części pochwowej szyjki, strefy przejściowej i z kanału szyjki macicy. Pobranie wymazu z fragmentu kanału szyjki umożliwiają specjalne szczoteczki z wydłużoną częścią środkową. Badanie nie jest bolesne. Materiał zostaje utrwalony, a następnie w pracowni cytologicznej poddany ocenie.

Zmiany dotyczące oceny

Wynik badania jest gotowy do odebrania po kilku dniach. Jeszcze kilka lat temu dominowała ocena badania według skali Papanicolaou, wciąż, niestety, stosowana w Polsce. Według tej klasyfikacji ocena wymazu zaliczana jest do jednego z pięciu stopni skali. Im niższa grupa, tym lepiej. Tak naprawdę jedynie pierwsza jest w pełni prawidłowa. Druga świadczy zwykle o stanie zapalnym i wymaga konsultacji ginekologicznej.

Z czasem klasyfikacja według Papanicolaou okazała się niewystarczająca, bo nie dawała możliwości przełożenia wyniku na ocenę histopatologiczną. Nie uwzględniała aktualnej wiedzy na temat karcynogenezy ani znaczenia infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego (najczęstszej przyczyny rozwoju raka szyjki macicy) i związanych z tym zakażeniem zmian morfologicznych. Dlatego stworzono nową, obecnie obowiązującą klasyfikację Bethesda.

Klasyfikacja Bethesda

Dodatkową zaletą oceny rozmazu według tej klasyfikacji jest informacja, czy materiał został pobrany w odpowiedni sposób. System ten wymaga bowiem oceny ilości materiału oraz obecności komórek z kanału szyjki macicy. Niezbędna jest ocena, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy, oraz opis stwierdzanych zmian (określenie rodzaju zakażenia, zmian reparacyjnych i obecności nieprawidłowych komórek nabłonkowych).

Według systemu Bethesda stadia zaawansowania zmian można zaklasyfikować jako:

• obecność atypowych komórek nabłonka płaskiego (ASC – atypical squamous cells),

• zmiany małego stopnia w obrębie nabłonka płaskiego szyjki macicy (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion),

• zmiany dużego stopnia w obrębie nabłonka płaskiego szyjki macicy (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion),

• inwazyjny rak szyjki macicy (ICC – invasive cervical cancer).

Ocena rozmazu według klasyfikacji Bethesda jest bardziej przydatna dla podjęcia dalszych decyzji dotyczących diagnostyki lub leczenia pacjentki.

Praktyczne wskazówki
Rozmawiając z pacjentkami o zasadach wykonania rozmazu cytologicznego, warto je informować, że badanie to najlepiej wykonywać kilka dni po miesiączce. Dwa, trzy dni przed badaniem kobiety powinny powstrzymać się od współżycia oraz unikać stosowania globulek i innych środków dopochwowych. Kilka dni przed cytologią nie można też wykonywać irygacji.

Cytologia przyszłości
W ostatnich latach dostępna jest nowa technika przygotowania preparatu po pobraniu wymazu z szyjki macicy (LBC – Liquid Based Cytology) – cienkowarstwowa cytologia na podłożu płynnym. Dzięki jej zastosowaniu badanie cytologiczne jest bardziej dokładne. Po pobraniu wymazu specjalną szczoteczką zanurza się ją w roztworze utrwalającym, a nie jak w tradycyjnej metodzie, rozprowadza na szkiełku i utrwala specjalnym płynem.

Dzięki temu wszystkie pobrane komórki przechodzą do roztworu. Następnie roztwór filtruje się w celu oddzielenia krwinek i śluzu, a dopiero pozostałość rozprowadza na szkiełku.

Ta metoda zapobiega nierównomiernemu rozprowadzeniu rozmazu na szkiełku, pozostawieniu dużej liczby komórek na szczoteczce lub niezamierzonemu ich zniszczeniu. Wadą jest wyższy koszt badania i dłuższy czas oceny pobranych próbek. Dostępny jest też system, w którym rozpoznanie stawiane przez cytologów weryfikowane jest przez komputer.

Anna Jaworska specjalista medycyny rodzinnej

„Farmacja i Ja" styczeń 2012