Choroba przewlekła stała się wyleczalna

Prawie przez cały XX wiek świat lekarski wierzył, że „nie ma wrzodu bez kwasu”. Dziś za bliższą prawdy uznaje zasadę, iż nie ma wrzodu bez kwasu i Helicobacter pylori, choć i ona nie wyczerpuje opisu wszystkich przyczyn wrzodów żołądka i dwunastnicy. Dlaczego rola tej bakterii jest w tych przypadkach tak wielka?

Choć opisy bakterii bytujących w żołądku człowieka znane były patofizjologom niemal 100 lat przed publikacjami Barry’ego Marshalla i Robina Warrena, to dopiero badania tych uczonych z Australii dowiodły zależność przyczynowo-skutkową między zakażeniem Helicobacter pylori a chorobą wrzodową.

Uważa się, że Helicobacter pylori występuje u większości osób w krajach rozwijających się, a nieco rzadziej w krajach rozwiniętych, przy czym częstość tego występowania zwiększa się wraz z wiekiem. W Polsce zakażonych jest około 70% osób. Do zakażenia dochodzi najczęściej na drodze pokarmowej (matka-dziecko).

Co sprzyja Helicobacter pylori

Bakteria ta posiada cechy, które pozwalają jej pokonać naturalne mechanizmy obronne i osiedlić się w organizmie człowieka. Głównie jest to zdolność do neutralizacji, czyli zobojętniania, kwasu solnego w swoim bezpośrednim otoczeniu. Umożliwia to jej własny enzym (ureaza) rozkładający mocznik do będącego źródłem jonów zasadowych amoniaku i dwutlenku węgla.

Rzęski umożliwiają bakteriom aktywne poruszanie się i migrację w głąb warstwy śluzu, który zawiera jony wodorowęglanowe buforujące oddziaływanie kwasu na ścianę żołądka. Dodatkowo układ antyoksydacyjny w cytoplazmie bakterii przeciwstawia się wolnym rodnikom tlenowym, za pomocą których neutrofile zwalczają zakażenia. Mają też białka adhezyjne umożliwiające przyleganie do komórek gospodarza i specyficzne cytotoksyny.

Uszkodzenie bariery śluzówkowej

Oddziaływanie bakterii na błonę śluzową żołądka może prowadzić do uszkodzenia jej komórek, a w efekcie do procesu zapalnego, co skutkuje uszkodzeniem tak zwanej bariery śluzówkowej. Stanowią ją liczne mechanizmy chroniące żywą tkankę przed kwasem solnym znajdującym się w świetle żołądka. Przerwanie tej bariery otwiera drogę do dalszego niszczącego działania kwasu, co powoduje powstanie niszy wrzodowej. Dlatego skuteczne usunięcie Helicobacter pylori, zwane eradykacją, przerywa ten mechanizm i sprawia, że choroba wrzodowa zmieniła się z choroby przewlekłej i nawrotowej w chorobę wyleczalną. Cel ten zazwyczaj udaje się osiągnąć, stosując jednocześnie dwa antybiotyki i inhibitor pompy protonowej (IPP). Przydatne są amoksycylina, klarytromycyna, tetracyklina lub metronidazol, a spośród IPP możemy wybierać omeprazol, esomeprazol, pantoprazol lub lansoprazol.

Dane epidemiologiczne wskazują też na rolę Helicobacter pylori w powstawaniu nie tylko wrzodów trawiennych, ale i przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, chłoniaka żołądka oraz w patogenezie raka tego narządu.

Rozpoznanie zakażenia powinno opierać się na gastroskopii i ocenie histopatologicznej pobranych w jej trakcie wycinków z błony śluzowej żołądka, co nazywane bywa złotym standardem. Niekiedy jednak poprzestaje się na wynikach testu urazowego (CLO-test) potwierdzającego istnienie bakterii w wycinkach. Dostępne bez recepty testy na obecność we krwi przeciwciał przeciw Helicobacter pylori są niewystarczająco czułe i niewystarczająco swoiste, aby na ich podstawie podejmować decyzję o leczeniu antybiotykami.

Kiedy eradykować Helicobacter pylori

Bezwzględne wskazania do leczenia H. pylori dotyczą następujących chorób i sytuacji klinicznych:

• Wrzód dwunastnicy
• Wrzód żołądka
• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie
• Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
• Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
• Zmiany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja)
• Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
• Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)
• Polipy gruczolaków i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
• Chłoniak żołądka typu MALT
• Choroba Menetriera
• Dyspepsja czynnościowa
• Przewlekłe leczenie NLPZ
• Na życzenie pacjenta (po konsultacji z lekarzem).

Brak wskazań do diagnozowania i leczenia zakażeń H. pylori:

• Osoby bez objawów klinicznych (i bez czynników ryzyka raka żołądka)
• Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa (GERD)
• Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
• Choroby poza przewodem pokarmowym (poza samoistną małopłytkowością i niedokrwistością z niedoboru żelaza o niewyjaśnionej przyczynie).

dr n. med. Krzysztof Wojciechowski

"Farmacja i Ja", listopad 2010