Badania w diagnostyce wątroby

Wątroba uczestniczy w wielu kluczowych dla organizmu procesach: przemianie węglowodanów i tłuszczy, procesach odpornościowych, przemianach żelaza i hemu, wytwarza białka osoczowe niezbędne w procesach krzepnięcia. Dlatego tak ważne jest wykorzystanie w praktyce klinicznej badań pozwalających w sposób najlepszy rozpoznać jej patologię, a następnie monitorować jej przebieg.

Do takich badań należy badanie transaminaz (ALT,AST), fosfataza zasadowa, GGTP (Gamma-glutamylotranspeptydaza), LDH (dehydrogenaza mleczanowa), albuminy, globuliny, wskaźnik protrombinowy, bilirubina. Badania podstawowe: morfologia z rozmazem, OB, CRP nie są specyficzne dla patologii wątroby.

Transaminazy to enzymy, które oznaczamy w surowicy krwi po to, by określić stopień aktywności procesu uszkadzania komórki wątrobowej. ALT, czyli aminotransferaza alaninowa, występuje głównie w wątrobie i z tego powodu jest bardziej swoistym wskaźnikiem niż AST, aminotransferaza asparginowa, która to, prócz wątroby, występuje w mięśniach, sercu, nerkach i z tego wynika jej mniejsza swoistość. Transaminazy są podwyższone znacznie w stanach chorobowych przebiegających z masywną martwicą wątroby: wirusowe zapalenie, uszkodzenie toksyczne; w mniejszym stopniu w wirusowym zapaleniu przebiegającym łagodnie, marskości wątroby lub przy przerzutach nowotworowych.

Ponieważ w stanach chorobowych poziomy transaminaz zmieniają się dość szybko, wskazane jest oznaczanie ich kilkakrotnie. Stosunek AST do ALT w alkoholowym zapaleniu wątroby jest większy niż 2 , natomiast równy 1 w jej stłuszczeniu. Poziomy transaminaz wskazują na aktywność niszczenia komórek wątrobowych, ale nie odzwierciedlają stopnia jej zniszczenia. Dlatego nawet przy znacznie zniszczonej wątrobie poziomy transaminaz nie muszą być podwyższone.

Fosfataza zasadowa jest enzymem, który występuje w kościach, wątrobie, jelitach, łożysku. Poziom jej jest podwyższony w chorobach kości (przerzuty nowotworowe, choroba Pageta), ciąży i chorobach wątroby. Normalny poziom fosfatazy alkalicznej praktycznie wyklucza cholestazę, a jej znaczne podwyższenie zdarza się zarówno w procesach naciekowych wątroby, jak i w przypadku zewnątrz- lub wewnątrz wątrobowych przeszkód w drogach żółciowych.

Istnieje możliwość określenia, czy podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej jest pochodzenia wątrobowego czy też nie. Dodatkowo pomaga w tym określenie 5-nukleotydazy. Należy zaznaczyć, że u zdrowych dorosłych osób poziom fosfatazy alkalicznej może być nieznacznie podwyższony bez żadnej przyczyny.

5-nukleotydaza jest enzymem, który oznaczamy u kobiet w ciąży i dzieci oraz u chorych ze współistniejąca chorobą kości w sytuacji, gdy poziom transaminaz nie jest miarodajny. Jego podwyższenie wskazuje wówczas na patologię wątroby.
Gamma-glutamylotranspeptydaza jest enzymem występującym w wielu tkankach. Jej podwyższenie wskazuje na patologię dróg żółciowych, szczególnie gdy współistnieje z podwyższonym poziomem fosfatazy alkalicznej Jest najczulszym wskaźnikiem laboratoryjnym patologii dróg żółciowych.

Dehydrogenaza mleczanowa jest enzymem występującym we wszystkich tkankach organizmu i dlatego należy go interpretować wraz z innymi próbami wątrobowymi. Znaczne jego podwyższenie występuje w chorobach nowotworowych, np. chłoniaku, nieznaczne natomiast w wirusowym zapaleniu wątroby, marskości lub przerzutach do wątroby.

Białka osoczowe: albuminy, fibrynogen, protrombina bywają obniżone w chorobach wątroby odpowiednio do stopnia upośledzenia funkcji wytwórczej wątroby. Nie są swoiste dla patologii wątroby i mają małą wartość w diagnostyce różnicowej chorób wątroby.
Albuminy są syntetyzowane w wątrobie, istnieje ich dość duży zapas w wątrobie, na ich poziom wpływa stopień odżywienia organizmu, współistniejąca patologia nerek. Mają długi okres półtrwania i dlatego nie są oznaką ostrego lub łagodnego uszkodzenia wątroby, ale są dobrym wskaźnikiem chorób przewlekłych wątroby, zwłaszcza marskości .

Globuliny są różnorodną grupą białek powstających w wielu tkankach organizmu. Bywają podwyższone, gdy układ siateczkowo-nabłonkowy jest nadmiernie pobudzony przez czynniki, które przedostają się na obwód z powodu upośledzonej funkcji wychwytu wątroby. Ich poziom wzrasta wraz ze stopniem niewydolności wątroby lub też aktywności procesu autoimmunologicznego.

Stosunek albumin do globulin nie jest diagnostyczny.

W wątrobie powstaje większość czynników krzepnięcia, ale zaburzenia krzepliwości ujawniają się dopiero w ciężkiej patologii wątroby z tego powodu, że czynników tych jest bardzo wiele i występują zwykle w nadmiarze. Badaniem wykazującym w sposób najlepszy stopień zaburzeń krzepnięcia i jednocześnie pozwalającym monitorować przebieg choroby wątroby jest określenie czasu protrombinowego .

Bilirubina jest końcowym produktem przemiany hemu w wątrobie. Badamy bilirubinę sprzężoną (rozpuszczalną w wodzie) i bilirubinę całkowitą. Bilirubina pośrednia (rozpuszczalna w tłuszczach) jest obliczana poprzez różnicę bilirubiny całkowitej i sprzężonej. Podwyższenie poziomu bilirubiny sprzężonej występuje w schorzeniach związanych z upośledzonym wydzielaniem do żółci, natomiast podwyższenie bilirubiny niesprzężonej wskazuje na patologię, niezwiązaną z procesem sprzęgania, np. anemię hemolityczną. Bilirubinuria występuje nawet w żółtaczce niewielkiego stopnia, niejawnej klinicznie.

Amoniak jest produktem przemiany białek, przetwarzanym w wątrobie do mocznika. W sytuacji niewydolności wątroby, jego poziom znacznie wzrasta i jest wskaźnikiem zagrażającej encefalopatii wątrobowej.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA) występują w pierwotnej żółciowej marskości wątroby i ich badanie pomaga różnicować marskość wątroby od zewnątrz wątrobowej przeszkody w drogach żółciowych. Przeciwciała przeciw jądrowe (ANA) występują w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. Oznaczenie alfa-fetoproteiny pomaga rozpoznać pierwotnego raka wątroby.

Prócz badań laboratoryjnych w diagnostyce chorób wątroby wykorzystujemy USG, tomografię komputerową , badania kontrastowe dróg żółciowych, biopsję wątroby. W codziennej praktyce dostępnym badaniem jest USG, które pozwala określić strukturę wątroby, obecność zmian ogniskowych, stan dróg żółciowych, a przy wykorzystaniu techniki dopplera stwierdzić obecność nadciśnienia w układzie wrotnym, zmian zakrzepowych żył wątrobowych i wrotnych.

Rozwój nauk medycznych daje nowe możliwości diagnostyczne i w wielu krajach Europy pozwala na rozpoznanie patologii wątroby na poziomie praktyki lekarza rodzinnego. W Polsce brak koniecznych zmian w organizacji opieki zdrowotnej uniemożliwia lekarzom rodzinnym pracę w pełnym zakresie ich kompetencji zawodowych.

Literatura:

„Interna Harrisona” A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J. Jameson, J. Loscalzo ,
„Choroby wewnętrzne” pod red. prof.dr habAndrzeja Szczeklika .

Izabela Radziwiłłowicz, lekarz rodzinny

„Farmacja i Ja" listopad 2011