Choroba bez wytchnienia

Zdrowe pęcherzyki płucne

Rzadziej a więcej, czy częściej, ale mniej?

Istnieje sporo badań potwierdzających sensowność jak najrzadszego podawania leków, o ile tylko ich farmakokinetyka na to pozwala. Skuteczność...

Naświetlanie w Skandynawii

Czy wiesz, że w krajach skandynawskich w okresie zimowym jest zalecane korzystanie z solariów? Ma to zapobiegać objawom depresji wynikających z braku światła dziennego.

Wiosenne przemyślenia reumatologa

Nadchodzi wiosna. To idealny moment, aby obudzić ciało z zimowego snu. Metod jest wiele, nie ma jednak wątpliwości, że to ruch jest jednym z...

Wiele razy zdarza się usłyszeć, że ktoś zachorował w wieku 50 czy 60 lat na astmę. Można wówczas bez większego ryzyka się założyć, że nie jest to astma, a przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jeśli jeszcze owa osoba pali lub paliła papierosy, to diagnoza jest wielce prawdopodobna.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (czyli POChP lub z jęz. ang. COPD – chronic obstructive pulmonary disease), mimo że wcale nie jest schorzeniem rzadkim, wydaje się być traktowana nieco po macoszemu. Ludzie cierpiący na POChP mogą, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, spotykać się wręcz z lekceważeniem. Wielu ich bliskim i znajomym ta diagnoza niewiele bowiem mówi, a objawy, przynajmniej początkowo, wydają się błahe i niewarte nadmiernej troski – „ot, zwykły przewlekły bronchit, nie ma się czym przejmować”. Jest to jednak choroba postępująca i (zwłaszcza nieleczona lub nieprawidłowo leczona) nieodwracalnie niszczy płuca.

Objawy POChP

Jak sama nazwa mówi, istotą choroby jest obturacja, czyli zwężenie oskrzeli. Jej skutkiem jest ograniczenie przepływu przez drzewo oskrzelowe, co objawia się przede wszystkim utrudnionym wydechem. Początkowo chory nie odczuwa duszności, ponieważ płuca mają znaczną rezerwę czynnościową. Duszność zaczyna pojawiać się najpierw w czasie wysiłku – chory subiektywnie odczuwa zwiększony wysiłek, który musi włożyć w oddychanie, zwłaszcza w wydech. W zaawansowanych stadiach POChP chory nawet w spoczynku odczuwa duszność, a w krańcowym stadium choroby nie jest w stanie obejść się bez tlenoterapii.

Czym się różni astmaod POChP

Duszności towarzyszą objawy przedmiotowe – świsty i furczenia w drogach oddechowych oraz związane z rozdęciem płuc wdechowe ustawienie klatki piersiowej. Podobne objawy występują również w astmie, stąd choroby te często są mylone.

Astma jest jednak chorobą o podłożu alergiczym, a w patogenezie POChP dominuje zapalenie związane z nieprawidłową odpowiedzią na zanieczyszczenia powietrza – najczęstszym czynnikiem sprawczym jest dym tytoniowy.

Reakcja alergiczna będąca podłożem astmy dotyczy większych oskrzeli, podczas gdy zapalenie w POChP toczy się w drobnych oskrzelikach i miąższu płucnym.

Astma zazwyczaj pojawia się już w dzieciństwie lub młodości, natomiast w POChP liczba zachorowań wzrasta wraz z wiekiem i typowa choroba pojawia się w czwartej i późniejszych dekadach życia. Może się jednak zdarzyć, że na podłożu astmy rozwinie się u tego samego pacjenta POChP. Ktoś, kto chorował za młodu na astmę, może wówczas sądzić, że to astma powróciła lub się nasiliła.

Przyczyny POChP

Najczęstszą przyczyną choroby jest, jak wspomniano, dym tytoniowy, ale także inne zanieczyszczenia powietrza prowadzące do nieprawidłowej reakcji zapalnej w płucach. Gromadzące się w błonie śluzowej oskrzelików i drobnych oskrzeli makrofagi, neutrofile i limfocyty oraz wytwarzane przez nie mediatory zapalne prowadzą do nieodwracalnej przebudowy ściany oskrzeli. Staje się ona grubsza, zwiększa się liczba gruczołów śluzowych, a sam śluz staje się gęstszy.

Prowadzi to do zwężenia drogi przepływu powietrza, które jest tylko częściowo odwracalne za pomocą leków. Zwiększony opór przepływu prowadzi do powstawania „pułapki powietrznej”, nadmiernego rozdymania pęcherzyków płucnych, pękania ich ścian i tworzenia się pęcherzy rozedmowych (rysunek). Tak zmienione płuca nie są w stanie zapewnić prawidłowej wymiany gazowej – mimo że wydają się pełne powietrza.

Badania stosowanew diagnostyce POChP

Najważniejsze są badania czynnościowe, czyli tzw. spirometria. Jest to badanie oceniające przepływ i objętość w drogach oddechowych. Najważniejszym w diagnostyce chorób obturacyjnych parametrem jest FEV1, czyli nasilona sekundowa objętość wydechowa. Obrazowo można powiedzieć, że jest to taka ilość powietrza, którą jesteśmy w stanie w ciągu jednej sekundy „wypuścić” z płuc po maksymalnym wdechu. Można mierzyć ją w litrach lub odnieść do natężonej pojemności życiowej płuc (FVC).

U zdrowych ludzi FEV1 powinno stanowić minimum 70% FVC i co najmniej 80% tzw. wartości oczekiwanej. W zaawansowanych stadiach chorób obturacyjnych może wynosić nawet poniżej 30% wartości oczekiwanej. Wartość oczekiwana zależy od płci i wieku, z grubsza można przyjąć, że FEV1 powinna wynosić 3-4 litry u mężczyzn i 2-3 litry u kobiet. Bardziej wyrafinowaną metodą oceny pojemności płuc, a zwłaszcza tzw. objętości zalegającej (czyli powietrza „uwięzionego” w płucach) jest pletyzmografia.

Inne badania ważne w diagnostyce POChP to badania obrazowe – radiogram klatki piersiowej (zdjęcie) i tomografia komputerowa. Pozwalają one ocenić rozmiar zniszczeń, czyli rozedmy płuc. Do oceny wymiany gazowej konieczna jest gazometria krwi tętniczej lub przynajmniej włośniczkowej. Wykonuje się też podstawowe badania krwi (morfologię, jonogram), a w niektórych przypadkach trzeba wykonać oznaczenie alfa-1-antytrypsyny, której niedobór może być rzadką, genetycznie uwarunkowaną przyczyną POChP.

Występowaniu choroby mogą też sprzyjać niedobory dietetyczne, zwłaszcza dotyczące witamin pełniących rolę antyutleniaczy, takich jak C i E; podkreślana jest też rola niedoboru witaminy D i witamin z grupy B. O ile jednak wiadomo, że dieta niedoborowa w te witaminy sprzyja wystąpieniu POChP i koreluje z cięższym przebiegiem choroby, to nie udało się dotychczas jednoznacznie udowodnić, że suplementacja tych witamin u chorych z POChP zmniejsza ryzyko wystąpienia lub poprawia wyniki leczenia. Badania w tym kierunku są jednak ciągle prowadzone.

Leczenie POChP

Leczenie POChP jest niewdzięczne, a rokowanie złe, o ile chory nie rzuci palenia. Wprawdzie około 10% chorych z POChP to osoby niepalące, więc nie można powiedzieć, że niepalenie daje gwarancję zdrowia, jednak pozbycie się nałogu jest najskuteczniejszym znanym sposobem leczeniaPOChP u palaczy i w wielu wypadkach pozwala zatrzymać dalszy rozwój choroby. Podstawą leczenia farmakologicznego są substancje rozszerzające oskrzela, stosowane wziewnie. Dwie główne grupy to beta-mimetyki i leki cholinolityczne.

Oprócz nich stosuje się wspomagająco podawane doustnie lub pozajelitowo metyloksantyny oraz, niekiedy, glikokortykosteroidy. Należy jednak pamiętać, że w odróżnieniu od astmy glikokortykoidy nie są tu grupą leków I rzutu, a niekiedy mogą wręcz szkodzić. Leczenie POChP nie jest w stanie całkowicie zatrzymać postępów choroby, ma na celu poprawę komfortu życia chorych i unikanie zaostrzeń. Oprócz farmakoterapii w cięższych postaciach POChP rozważa się chirurgiczne zmniejszenie pojemności płuc, tzw. Lung Volume Reduction.

Zaostrzenia POChP są stanem wymagającym pomocy lekarskiej, często hospitalizacji. Dochodzi w nich do narastania duszności, zwiększania się ilości wydzieliny (zwykle ropnej), pojawia się gorączka, a jeśli chory zlekceważy pierwsze objawy, może dojść do niewydolności oddechowej. Tłem zaostrzeń są zwykle nadkażenia wirusowe lub bakteryjne; często konieczna jest więc dożylna antybiotykoterapia, nierzadko tlenoterapia, a praktycznie zawsze zwiększenie dawek leków rozszerzających oskrzela.

Nieleczone lub nieprawidłowo leczone zaostrzenia wywołują progresję destrukcji płuc, dlatego w terapii kładzie się duży nacisk na ich unikanie, choć nie zawsze jest to możliwe. Tu także olbrzymie znaczenie ma rzucenie palenia, dodatkowo ważne jest unikanie zakażeń układu oddechowego poprzez szczepienia przeciwko grypie oraz wczesną i rozsądną terapię zakażeń bakteryjnych. Pewną rolę odgrywa także unikanie wdychania powietrza zanieczyszczonego oraz regularny wysiłek fizyczny.

dr n. med.Grzegorz Górniewski
gg@farmacjaija.pl

Piśmiennictwo
1. Respiratory Research 2010, 11:171
2. BMC Medicine 2011, 9:7
3. www.goldcopd.com
4. pochp.mp.pl

„Farmacja i Ja” kwiecień 2011