Niewydolność serca

W przewlekłej niewydolności serca mięsień sercowy nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego do potrzeb organizmu przepływu krwi. Objawy pojawiają się podczas wysiłku, ale w miarę postępu choroby – również przy zwykłych codziennych czynnościach, a nawet w spoczynku.

N iewydolność serca to stan, w którym mięsień sercowy nie może zapewnić odpowiedniego przepływu krwi przez wszystkie tkanki i narządy. W określonym czasie nie docierają do nich niezbędne ilości tlenu oraz substancji odżywczych, nie następuje zbieranie produktów przemiany materii, czyli na skutek zaburzeń czynności serca dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju lub gdy właściwa pojemność minutowa jest utrzymywana na skutek podwyższonego ciśnienia napełniania. To coraz bardziej rozpowszechniony problem nie tylko natury medycznej, ale także społecznej, ponieważ z chorobą są związane złe rokowania pomimo wysokich kosztów leczenia.

Istota choroby

Istnieją różne podziały przewlekłej niewydolności serca (PNS), np. w zależności od przebiegu (stabilna, pogarszająca się, niewyrównana). Wyróżnia się także niewydolność skurczową i rozkurczową oraz lewokomorową, prawokomorową lub obukomorową. W rzeczywistości postacie te zwykle współistnieją, a określenia wskazują jedynie na tę dominującą.

Do niewydolności serca prowadzą patologie zaburzające napełnianie lub wyrzut krwi z komory albo komór. Najczęściej za rozwój PNS odpowiada nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (zwłaszcza po przebytym zawale), a także wady zastawek serca i kardiomiopatie. Spośród kardiomiopatii można rozpatrywać kardiomiopatię rozstrzeniową (prowadzi zwykle do niewydolności skurczowej), ale także przerostową lub restrykcyjną (częściej wywołujące niewydolność rozkurczową). Powodem rozwoju przewlekłej niewydolności serca mogą być także stany prowadzące do hiperkinetycznego krążenia, jak ciężka niedokrwistość, nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne lub zaawansowana marskość wątroby.

Z kolei do zaostrzeń mogą prowadzić zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego, zakażenia (grypa, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego), nadmierna podaż sodu na skutek nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych lub farmakologicznych, zaburzenia pracy tarczycy, a także pogorszenie wydolności nerek.
Wśród objawów niewydolności serca dominują te, które są skutkiem gorzej funkcjonującej komory. Niewydolność lewokomorowa powoduje zastój w krążeniu małym, a prawokomorowa – w krążeniu dużym. Tak naprawdę często obie współwystępują, ale jedna z nich zwykle przeważa.

Objawy niewydolności lewokomorowej

Są przede wszystkim wynikiem zastoju w krążeniu płucnym. Dlatego w obrazie choroby dominuje duszność nasilająca się w pozycji leżącej lub w nocy oraz kaszel. Kaszel jest raczej suchy, a towarzysząca mu różowa plwocina jest zwykle sygnałem obrzęku płuc. Lepiej o tym pamiętać, gdy do apteki zgłasza się pacjent skarżący się na kaszel, który nie ustępuje pomimo leczenia, zwłaszcza antybiotykoterapii (szczególnie jeśli chory ma receptę na leki kardiologiczne lub hipotensyjne).

Warto wówczas dopytać, czy pacjent cierpi z powodu niewydolności serca. Chorzy bowiem często nie łączą problemów z sercem z objawami zastoju – w krążeniu płucnym lub dużym. Skarżąc się na przyspieszony oddech, łatwe męczenie się, kaszel i osłabienie, nie zdają sobie sprawy, że są to klasyczne objawy zaostrzenia PNS.

Objawy niewydolności prawokomorowej

Są wynikiem gromadzenia się przesięków w tkankach, zwłaszcza w dolnych partiach ciała. Można ją podejrzewać, gdy do apteki zgłasza się pacjent uskarżający się na obrzęki kończyn dolnych, nieustępujące całkowicie po nocnym odpoczynku. U chorych leżących obrzęki umiejscawiają się w okolicy lędźwiowej. Chory może także zgłaszać nykturię, nudności lub zaparcia. Dolegliwości te są spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowej żołądka i jelit, a także zmniejszonym rzutem serca. Z tego samego powodu chorobie może towarzyszyć niedożywienie, chudnięcie, a nawet wyniszczenie. Sygnałem przekrwienia bywa też powiększenie wątroby, co skutkuje skargami na uczucie pełności i dyskomfortu w jamie brzusznej. Czasem obecna jest żółtaczka niewielkiego stopnia. Obserwując chorego z prawokomorową niewydolnością krążenia, można dostrzec także silne wypełnienie żył szyjnych.

Objawy ogólne zgłaszane przez pacjentów

To przede wszystkim zmniejszona tolerancja wysiłku. To ważny element choroby, ponieważ zmęczenie wraz z dusznością i kołataniem serca umożliwiają ocenę ciężkości choroby.

Rozpoznawanie niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca opiera się przede wszystkim na objawach zgłaszanych przez pacjenta i wynikach badania przedmiotowego. Spośród badań pomocniczych najważniejszą rolę odgrywa echokardiografia. Umożliwia ocenę czynności skurczowej serca, wrodzonych i nabytych wad serca, np. zastawek, przerostu mięśnia sercowego, rozstrzeni jam. Ważny jest także pomiar frakcji wyrzutowej (EF). Wartości poniżej 45-50% są objawem poważnej dysfunkcji skurczowej lewej komory.

W diagnostyce nie można pominąć roli EKG (może ujawnić ChNS – chorobę niedokrwienną serca, zaburzenia przewodzenia, cechy przerostu mięśnia), rtg. klatki piersiowej (często występuje powiększenie sylwetki serca lub cechy zastoju w krążeniu płucnym), pomiarów stężenia elektrolitów we krwi, zwłaszcza przy stosowaniu diuretyków lub suplementacji potasu. Pomocna bywa także koronarografia, próba wysiłkowa, CT lub MRI serca – w zależności od stanu pacjenta, a także w razie niejasnej przyczyny PNS lub rozbieżności między objawami a wynikami badań.

Postępowanie niefarmakologiczne

Pacjentowi należy często przypominać o potrzebie ograniczenia spożywania soli. W ciągu doby chory powinien się ograniczać do spożywania 2-3 gramów sodu, co oznacza ilość mniejszą niż pół łyżeczki. Porcję tę należy zmniejszyć, gdy mimo ograniczeń wciąż utrzymują się dolegliwości. Podaż płynów nie powinna przekraczać 1,5-2 litrów (należy uwzględnić także wodę z produktów żywnościowych i dań, choćby owoców lub zupy), aby nie nasilać zastoju i obrzęków. Przyrost masy ciała o 2 kilogramy lub więcej w ciągu 3-4 dni jest niepokojącym sygnałem, bo zwykle świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie. Pacjentów należy stale zachęcać do rzucenia palenia tytoniu i zaprzestania picia alkoholu.

Wśród chorych z PNS panuje przekonanie, że niewydolność serca jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń i wysiłku fizycznego. Nic bardziej mylnego. Chorym wręcz zaleca się trening rehabilitacyjny, zwłaszcza w stabilnym okresie choroby, oczywiście dostosowany do wydolności. Nie zaleca się jedynie ćwiczeń izometrycznych. Pacjent powinien dbać o regularną, codzienną, umiarkowaną aktywność fizyczną. Jeśli stan jego zdrowia na to pozwala, może także podróżować, pamiętając jedynie, aby unikać wysokości powyżej 1500 m n.p.m. oraz gorącego i wilgotnego klimatu.

Farmakoterapia to podstawa

Każdy chory z PNS i frakcją wyrzutową EF poniżej 40% powinien przyjmować inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), a w razie braku ich tolerancji, np. z powodu kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego, bloker receptora angiotensynowego (ARB). Wskazane jest przypominanie chorym, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii, aby przestrzegali zaleceń lekarskich dotyczących kontroli czynności nerek (stężenie kreatyniny, mocznika, GFR – współczynnik przesączania kłębuszkowego) i poziomu elektrolitów w surowicy.

Ryzyko związane ze stosowaniem ACEI w starszym wieku wiąże się z problemem hipotonii. Obserwuje się ją po pierwszych dawkach leku. Niebezpieczeństwo jest szczególnie duże u chorych z ciężką niewydolnością w IV klasie NYHA, z upośledzoną funkcją nerek lub niskim ciśnieniem tętniczym. Lekarze starają się zmniejszyć to zagrożenie, rozpoczynając leczenie od małych dawek i stopniowo je zwiększając.

Chorzy często przyjmują też lek z grupy beta-blokerów, zwłaszcza po zawale serca, a także antagonistę receptora aldosteronowego, np. spironolakton lub eplerenon. Podobnie jak w przypadku stosowania ACEI, także przy terapii tymi lekami należy przypominać o potrzebie kontroli parametrów nerkowych i poziomu elektrolitów we krwi. Przy objawach przewodnienia niezbędne są diuretyki. Zwykle wybór pada na diuretyki pętlowe ze względu na ich większą skuteczność. Stosowanie tych leków wraz z suplementacją potasu i terapią ACEI wymaga monitorowania stężenia potasu i sodu w surowicy. Dowodem na poprawę w kwestii przewodnienia pacjenta jest zmniejszenie masy ciała o 0,5-1 kilograma na dobę.

Część pacjentów wymaga włączenia do terapii digoksyny.
W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie leczenia inwazyjnego: terapii resynchronizacyjnej (do stymulacji komór) lub kardiowertera-defibrylatora. Jeśli PNS jest skutkiem choroby wieńcowej, a choroba ta wymaga leczenia zabiegowego, chory jest kwalifikowany do rewaskularyzacji. Ostateczną i skrajną formą leczenia zabiegowego, gdy inne metody nie przynoszą efektów, jest przeszczepienie serca.

Kilka wskazówek

Pacjenci z PNS to zwykle osoby w podeszłym wieku. Często oprócz choroby serca mają także zdiagnozowane inne schorzenia, np. chorobę zwyrodnieniową stawów. Bóle stawów niejednokrotnie utrudniają im codzienne funkcjonowanie. Leki zlecone przez lekarza i rehabilitacja nie zawsze niwelują dokuczliwe objawy choroby.

Chorzy także uskarżają się na skurcze mięśni kończyn dolnych. Nic więc dziwnego, że wielu poszukuje dodatkowego sposobu leczenia. Proponując pacjentowi substancje z grupy NLPZ, warto zapytać o przyjmowane leki, ponieważ NLPZ mogą osłabiać działanie leków stosowanych w PNS, zwłaszcza diuretyków. Wywiad warto także zebrać przed zaproponowaniem choremu leków ze składnikami mineralnymi, np. z magnezem lub potasem, aby nie sprowokować zaburzeń elektrolitowych.

Klasyfikacja niewydolności serca wg NYHA*
Klasa I – wydolność wysiłkowa bez ograniczeń. Zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca.

Klasa II – niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Pacjent nie ma dolegliwości w spoczynku, ale codzienna aktywność, jak toaleta, ubieranie się, powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność.

Klasa III – znaczne ograniczenie aktywności fizycznej.
Pacjent nie ma dolegliwości w spoczynku, ale nawet niewielka aktywność, np. czesanie, mycie zębów, powoduje wystąpienie objawów.

Klasa IV – każda aktywność fizyczna powoduje dolegliwości. Objawy pojawiają się nawet w czasie spoczynku, a każda aktywność zwiększa dolegliwości.

Anna Jaworska
specjalista medycyny rodzinnej

"Farmacja i Ja" luty 2012