Zapelenie opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci mogą początkowo przypominać zwykłe przeziębienie lub grypę. Warto o tym pamiętać, gdy do apteki zgłaszają się po poradę rodzice gorączkującego dziecka.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) to stan zapalny opon otaczających mózg. Pomimo postępów w dziedzinie szczepień i leczenia choroba wciąż jest groźna i wciąż, niestety, potencjalnie śmiertelna. Ponieważ często rozwija się dynamicznie, zawsze niezbędna jest szybka interwencja medyczna. U wielu pacjentów, którym udało się pokonać chorobę, występują mniej lub bardziej znaczące powikłania, a powrót do zdrowia jest procesem długotrwałym.

Przyczyny choroby

Czynnikami etiologicznymi zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są najczęściej wirusy i bakterie, rzadziej grzyby i pierwotniaki. Stan zapalny mogą również wywołać czynniki fizykochemiczne, np. nadmierne nasłonecznienie.

Za ZOMR o etiologii wirusowej najczęściej odpowiedzialne są wirusy ECHO, coxsackie, grypy, rzadziej wirusy przenoszone przez kleszcze. Wirusowe ZOMR ma zwykle ostry początek, ale najczęściej nie tak gwałtowny jak w przypadku ropnego ZOMR. Choroba przebiega zazwyczaj w dwóch etapach. Objawy neurologiczne poprzedza często kilkudniowy okres objawów grypopodobnych: kataru, luźnych stolców, przekrwienia spojówek, bólu mięśni, gorączki, czasem powiększenia węzłów chłonnych. Wystąpienie objawów neurologicznych zwiastuje zajęcie przez proces zapalny OMR.

Z kolei bakteryjne ZOMR, nazywane często także ropnym, ma zdecydowanie poważniejszy i cięższy przebieg. Zaczyna się gwałtowniej. Chory wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Najczęściej za bakteryjne ZOMR są odpowiedzialne meningokoki i pneumokoki, rzadziej prątki gruźlicy, pałeczki okrężnicy, laseczki Listeria i paciorkowce grupy B. Dzięki powszechnym szczepieniom udało się ograniczyć zakażenia wywołane przez pałeczki hemofilne typu b (Hib).

Zabójcze meningokoki

Neisseria meningitidis, czyli dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwana też meningokokiem, to Gram-ujemna bakteria otoczkowa. Na podstawie różnic antygenowych składu otoczkowego wyróżnia się różne typy bakterii. W Polsce najczęściej atakują meningokoki grupy C i B, przy czym C częściej są odpowiedzialne za endemiczne ogniska zachorowań.
Meningokoki mogą występować w nosogardle zdrowych osób. Zdrowym nosicielem jest średnio co dziesiąta osoba. Oznacza to, że osoby te nie mają żadnych dolegliwości, ale mogą zarażać bakteriami innych pacjentów. Meningokoki nie przeżywają poza organizmem człowieka, a do zakażenia może dojść na skutek bliskiego kontaktu, np. pocałunków lub picia z jednego kubka. Stan nosicielstwa może trwać dni, tygodnie lub miesiące bez wywołania objawów.

Jednak na skutek obniżenia odporności może dojść do przełamania bariery immunologicznej i rozwoju inwazyjnej choroby meningokokowej, czyli ZOMR lub sepsy. Przebieg inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) jest często błyskawiczny. Choroba prowadzi do ciężkich uszkodzeń narządowych i zaburzeń krzepnięcia. Śmiertelność sięga 50%. Najbardziej narażone na zachorowania są małe dzieci od 6 miesięcy do 5 lat i młodzież między 14. a 19. rokiem życia.

Pneumokoki

Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae), częsta przyczyna ZOMR, to bardzo rozpowszechnione w środowisku bakterie. Mogą wywołać zapalenie płuc i ucha środkowego, a jeśli przełamią barierę odporności małego pacjenta – także zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsę. Przebieg choroby jest bardzo burzliwy, objawy ciężkie, a stan chorego poważny. Z badań wynika, że nawet 60% przedszkolaków i około 10% dorosłych jest nosicielami tych bakterii. Bezobjawowi nosiciele stanowią potencjalne zagrożenie dla siebie samych i otoczenia. Sytuacja przypomina trochę bombę zegarową. U większości zegar jedynie tyka, ale nigdy nie wiadomo, kiedy i u kogo bakterie z lokatorów bytujących w nosogardle staną się intruzami i wywołają inwazyjną chorobę pneumokokową (IchP).

(Nie)charakterystyczne objawy

Rozpoznanie ZOMR może czasem nastręczać trudności, zwłaszcza u małych dzieci, niemowląt i w początkowej fazie zakażenia. Pierwsze symptomy mogą przypominać przeziębienie, ale w przypadku bakteryjnych zapaleń szybko, bo nawet w ciągu kilku godzin, dochodzi do pogorszenia stanu pacjenta. Dlatego gdy do apteki zgłaszają się rodzice z prośbą o leki dla przeziębionego dziecka, lepiej dopytać, jak długo utrzymują się dolegliwości, jaka jest ich dynamika i w jakiej kondycji jest mały pacjent. Jeśli objawy utrzymują się już od kilku dni lub zaledwie godzin, ale szybko się zmieniają, a stan dziecka wyraźnie się pogarsza (podsypia lub przeciwnie – jest nienaturalnie pobudzone, ma wysoką gorączkę, bardzo płacze, wymiotuje), lepiej zrezygnować z wydania leków (z wyjątkiem przeciwgorączkowych) i zalecić pilną pomoc medyczną. To będzie rozsądniejsze, zwłaszcza w przypadku małych dzieci, u których objawy oponowe często są ujemne pomimo ZOMR.

Objawy ZOMR mogą mieć różne nasilenie i nie wszystkie występują jednocześnie. Część z nich może w ogóle nie wystąpić. Jeśli jednak stan małego pacjenta szybko się pogarsza, dołączają się niepokojące objawy, jak drgawki, bóle głowy i wymioty, to należy szybko działać, aby wyjaśnić ich przyczynę. Są dwa szczególnie niepokojące objawy, których wystąpienie powinno być powodem poszukiwania pilnej pomocy medycznej:

sztywność karku Polega na tym, że niemożliwe lub znacznie utrudnione jest bierne lub czynne przygięcie głowy (brody) do klatki piersiowej. U niemowląt niepokojącym sygnałem jest uwypuklenie i tętnienie ciemiączka jako wyraz wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Stwierdzenie tych objawów, zwłaszcza jeśli towarzyszą innym niepokojącym symptomom, powinno natychmiast skłonić do wezwania pogotowia. Uwaga, tętnienie ciemiączka jest czasem widoczne u zdrowych niemowląt. Dziecko jest jednak wówczas spokojne, aktywne, pogodne i nie ma żadnych dolegliwości.
krwotoczna wysypka Pojawia się u pacjentów z chorobą meningokokową. Może wystąpić na różnych częściach ciała, także na stopach. Wysypka początkowo ma postać drobnych sinawych punkcików, ale później może się zlewać w duże plamy. Gdy wysypka krwotoczna pojawia się wraz z innymi objawami sugerującymi zakażenie, natychmiast trzeba wezwać pogotowie.

Diagnoza i terapia w szpitalu

Diagnostyka ZOMR polega na wykonywaniu badań laboratoryjnych (morfologia krwi, CRP, OB, układ krzepnięcia i inne), badań obrazowych, posiewów z krwi (czasem też z moczu, uszu, pępka) i płynu mózgowo-rdzeniowego. Oglądanie mikroskopowe płynu może sugerować etiologię choroby: mętny płyn przemawia za ropnym zapaleniem.
Leczenie jest uzależnione od przyczyny choroby i stanu pacjenta. Pacjenci dostają leki dożylnie. Niezbędne jest leczenie przeciwobrzękowe, antybiotykoterapia, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-zasadowych, a także ciśnienia tętniczego. Terapia jest trudna, żmudna i trwa kilka tygodni, a powrót do zdrowia – miesiące.

Skutki choroby

Wśród powikłań ZOMR u dzieci należy wymienić przede wszystkim głuchotę, utratę wzroku, wodogłowie, wodniaki i ropniaki podtwardówkowe, ropień mózgu i konieczność amputacji kończyn. Na skórze mogą pozostać rozległe blizny. Czasem długo utrzymuje się rozdrażnienie, męczliwość, kłopoty z koncentracją i nauką, bóle głowy lub zaburzenia zachowania.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci

Niemowlęta i małe dzieci
Gorączka, ale dłonie i stopy mogą być zimne
Brak apetytu, niechęć do ssania piersi
Wymioty, biegunka
Nadmierne pobudzenie, przeczulica – nadmierna reakcja na dotyk, rozpaczliwy płacz, nietypowe kwilenie, rozdrażnienie
Apatia, brak reakcji na bodźce, nadmierna senność
Tętnienie i uwypuklenie ciemiączka, odgięciowe ułożenie głowy do tyłu
Wybroczyny, plamy na skórze

Starsze dzieci
Gorączka
Brak apetytu
Wymioty
Nadwrażliwość na światło, rozdrażnienie, silny ból głowy
Dezorientacja, nadmierna senność
Objawy oponowe, sztywność karku, drgawki
Wysypka

Anna Jaworska
specjalista medycyny rodzinnej

"Farmacja i Ja" luty 2012