Rozmowa: In vitro daje nadzieję

Nabłonek plemnikotwórczy jest niezwykle podatny na wpływ otaczających nas szkodliwych substancji chemicznych. Uszkodzenia jego funkcji mogą być tak duże, że w grę wchodzi tylko zapłodnienie pozaustrojowe – wyjaśnia prof. Marian Szamatowicz, pionier metody in vitro w Polsce.

Mariusz Nowik: W tym roku mija 25 lat od narodzin pierwszego w Polsce dziecka z probówki. Jak pan wspomina ten dzień?
Prof. Marian Szamatowicz: To był dla mnie czas pełen emocji. Nie miało to charakteru wyścigu, ale o uzyskanie ciąży przez zapłodnienie pozaustrojowe starały się dwie placówki w Polsce. Pierwszą był kierowany przez nieżyjącego już profesora Lucjana Wiśniewskiego ośrodek w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Drugą – nasza klinika. Pamiętam, że prasa była bardziej przychylna stolicy, pisano, że już jest ciąża, dziecko w drodze. Ale jak się okazało, my jako pierwsi uzyskaliśmy ciążę metodą in vitro.

M.N.: 12 listopada 1987 r. urodziła się zdrowa dziewczynka...
M.S.: Tak, widziałem ją dwukrotnie. Zaraz po jej narodzinach i potem, gdy miała siedem lat, tuż przed jej pójściem do szkoły.

M.N.: Dostaje pan czasem zdjęcia od dzieci, które dzięki panu przyszły na świat?
M.S.: Oczywiście. Mam tablice wypełnione fotografiami dzieci. Dostajemy mnóstwo wyrazów wdzięczności. Na Boże Narodzenie przyszła do mnie kartka od pewnej rodziny z Olsztyna. Pisali, że ilekroć spojrzą na swego Pawełka, to nie mogą uwierzyć, ile szczęścia dostali.

M.N.: Pan przecierał szlaki w polskiej medycynie, jak profesor Zbigniew Religa, który dwa lata wcześniej przeprowadził pierwszy w Polsce przeszczep serca. Czuł się pan jak pionier?
M.S.: Miałem nawet przyjemność wspólnie z profesorem Religą odbierać nagrodę w Ministerstwie Zdrowia – on właśnie za przeszczep, a ja w imieniu mojego zespołu za wprowadzenie zapłodnienia pozaustrojowego. Pierwsze próby były nieprawdopodobnie trudne. Nie było przychylnego klimatu społecznego dla tego typu leczenia, brakowało pieniędzy na zgromadzenie odpowiedniego wyposażenia. Może to trochę anegdotyczna historia, ale proszę sobie wyobrazić, że w bardzo dużym stopniu pomógł nam Jan Paweł II. Nasz instytut otrzymał od papieża ultrasonograf, przekazany przez arcybiskupa Edwarda Kisiela. Aparat ten umożliwił precyzyjne pobieranie komórek jajowych.

M.N.: Ile dzieci z in vitro przeszło przez pańskie ręce?
M.S.: Prawdę powiedziawszy, nie wiem. Problem polega na tym, że w Polsce nie ma rejestru urodzeń po in vitro i nasz ośrodek również nie prowadzi takiej ewidencji. Zresztą niełatwo byłoby policzyć takie dzieci. Część par w momencie zajścia w ciążę bardzo często zrywa kontakt z lekarzem. Dochodziło nawet do tak absurdalnych sytuacji, że niektórzy, gdy wysłaliśmy do nich listy, prosili, aby tego nie robić.

M.N.: Dlaczego? Wstydzili się in vitro?
M.S.: Owszem. Przesyłka z pieczątką kliniki może stanowić dla sąsiadów lub rodziny powód do podejrzeń, że w tym małżeństwie dzieje się coś nieczystego. Pragnienie posiadania dziecka to jedno, ale przecież doskonale wiemy, że w Polsce wciąż nie ma przychylnej atmosfery dla stosowania in vitro. Jest dla mnie czymś niezrozumiałym, że istnieją politycy, którzy chcą wprowadzić zakaz leczenia tą metodą. Bo nie zapominajmy, że niepłodność jest chorobą, uznaną przez Światową Organizację Zdrowia. Chorobą, której podstawowym objawem jest niemożność zajścia w ciążę.

M.N.: Czy problem niepłodności w Polsce narasta? Jak pan to ocenia?
M.S.: Szczegółowych badań na ten temat  jeszcze nie ma. Szacuje się, że mniej więcej 15% par ma trudności z rozrodem. To duży problem, który bierze się głównie ze zmniejszenia płodności wśród mężczyzn. Nabłonek plemnikotwórczy jest niezwykle podatny na wpływ różnego rodzaju substancji chemicznych – ropy naftowej i jej pochodnych, lakierów, farb, pestycydów. Do tego dochodzi również moda, bo jeśli mężczyźni wciskają jądra do kanałów pachwinowych, nosząc ciasne spodnie, ma to również wpływ na funkcje nabłonka. W niektórych przypadkach może dojść do tak poważnych uszkodzeń, że w grę wchodzi tylko zapłodnienie pozaustrojowe, połączone ze wstrzykiwaniem plemników do komórki jajowej. I takim mężczyznom medycyna jest w stanie pomóc poprzez techniki rozrodu wspomaganego.

M.N.: Ile plemników produkuje przeciętny współcześnie żyjący mężczyzna?
M.S.: To akurat jest dość ciekawe, bo proszę sobie wyobrazić, że w ostatnich latach zaszła tu ogromna zmiana. Kiedy byłem studentem, uczono mnie, że w prawidłowym nasieniu powinno być powyżej 60 milionów plemników na mililitr i powyżej 90% plemników w postaci ruchomej. Ale już po paru latach na egzaminie specjalizacyjnym musiałem wiedzieć, że wystarczy 40 milionów plemników i 75% ruchomych. Tak obniżono normy.

A w tej chwili, według WHO, w spermie powinno być powyżej 20 milionów plemników na mililitr, w tym powyżej 50% w ruchu postępowym szybkim i ruchu postępowym wolnym, oraz przynajmniej 10% plemników o prawidłowej budowie.

M.N.: Kolosalna różnica.
M.S.: Mało tego. Pojawiły się głosy, żeby te kryteria jeszcze obniżyć, bo zaczyna coraz bardziej rosnąć liczba mężczyzn, którzy ich nie spełniają, a więc – według WHO – są bezpłodni.

M.N.: Czy to znaczy, że w Polsce rośnie również liczba zabiegów in vitro?
M.S.: To także niezwykle trudno ocenić. Brakuje uregulowań prawnych, nie ma rejestrów, nie wiadomo nawet dokładnie, ile ośrodków wykonuje te procedury i z jaką skutecznością. Szacunki na temat liczby zabiegów prowadzi się na podstawie zużycia leków stosowanych przy zapłodnieniu pozaustrojowym. Przyjmuje się zatem, że w Polsce dochodzi do 8 tysięcy zapłodnień in vitro rocznie.

Tymczasem z symulacji – które można przeprowadzić w porównaniu z Czechami, gdzie ta metoda leczenia jest refundowana i łatwo dostępna – wynika, że u nas powinno wykonywać się 25-28 tysięcy zabiegów rocznie. Takie jest naturalne zapotrzebowanie w Polsce.

M.N.: Tylko że u nas barierą jest cena, bo pary płacą za in vitro z własnej kieszeni. Ile kosztuje jeden cykl leczenia?
M.S.: To zależy. Nasz ośrodek na przykład łączy działalność publiczną z niepubliczną. Pacjentki są przygotowywane w prywatnej klinice, a sam transfer zarodków odbywa się już w szpitalu. W takim układzie jeden cykl to koszt około 7,5 tysiąca złotych. Ale wiem, że w innych ośrodkach trzeba zapłacić nawet 12 tysięcy. To ogromny dramat dla pacjentów, którzy zbierają pieniądze, oszczędzają, zapożyczają się – i to nie na dziecko, lecz jedynie na szansę na dziecko. Proszę sobie wyobrazić, jakie spotyka ich rozczarowanie, gdy ta szansa kończy się niepowodzeniem.

M.N.: Od czego zależy skuteczność tej metody?
M.S.: Kluczową rolę odgrywa wiek kobiety. Im pacjentka jest starsza, tym niższą ma rezerwę jajnikową, czyli prawdopodobieństwo, że jej komórki jajowe są dobrej jakości. Sprawdzamy to, oznaczając na początku cyklu miesiączkowego dwie substancje: hormon folikulotropowy FSH oraz czynnik antymillerowski AMH. Jeśli ich poziom wypada korzystnie, to jest jeszcze szansa. Najstarsza pacjentka, która dzięki nam urodziła dziecko, miała 46 lat, a trzeba podkreślić, że po 40. roku życia tylko niewielki odsetek kobiet zachowuje zdolność do rozrodu.

M.N.: Przeciwnicy in vitro mówią, że u kobiet przygotowywanych hormonalnie do in vitro wzrasta również ryzyko zachorowania na raka.
M.S.: To nie do końca o to chodzi. Wręcz przeciwnie, w przypadku wielu nowotworów wymienia się niepłodność jako czynnik ryzyka. Dotychczasowe badania jednak nie potwierdziły, że hormonalna stymulacja jajników powoduje zagrożenie. Ale przeciwnicy in vitro wynajdują różne argumenty.

M.N.: A zwiększone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u dzieci z probówki?
M.S.: Ależ odsetek wad jest tylko nieco większy niż w naturalnym rozrodzie! Z defektami rodzi się około dwóch procent dzieci. Natomiast faktem jest, że zaobserwowano nieco większy odsetek wad genetycznych. Wynika to prawdopodobnie z niskiej jakości nasienia, bo głównym źródłem defektów genetycznych jest mężczyzna.

M.N.: Czy zapłodnienie pozaustrojowe grozi jakimiś powikłaniami?
M.S.: Kiedy pytają mnie o to pacjentki, odpowiadam, że największym powikłaniem jest brak ciąży. Ale oczywiście trzeba mieć świadomość zagrożeń, jakie mogą towarzyszyć in vitro. Jest to na przykład zespół nadmiernej stymulacji jajników. Przygotowywana do zapłodnienia pozaustrojowego pacjentka dostaje leki, które powodują, że jednorazowo produkuje nawet kilkanaście komórek jajowych.

Czasem towarzyszą temu daleko idące zmiany hemodynamiczne w organizmie, zaburzenia funkcji wątroby, nagromadzenie płynów w otrzewnej, osierdziu, opłucnej. W ciężkich postaciach stanowi to nawet zagrożenie życia. Jeśli przy zespole hiperstymulacji dojdzie do ciąży, to stan pacjentki pogarsza się jeszcze bardziej. W takiej sytuacji trzeba zamrozić embriony i opanować to powikłanie lekami. Dopiero potem można dokonać transferu.

M.N.: Jak długo da się przechowywać zamrożone embriony?
M.S.: Teoretycznie przez dowolny czas. Nie ma limitu.

M.N.: W Wielkiej Brytanii mieszkają bliźnięta, między którymi różnica wieku wynosi cztery lata. Chłopiec ma pięć lat, dziewczynka niecały rok. Oboje pochodzą z tej samej grupy komórek jajowych, ale embrion dziewczynki został zamrożony. Na tym przykładzie widać, jakie możliwości niesie ze sobą in vitro...
M.S.: In vitro istotnie otwiera przed nami wiele nowych możliwości, pozwalając na głęboką ingerencję w proces powstawania życia. I za to jest głównie krytykowane. Ale nie można zapominać, że przede wszystkim to zdobycz medycyny, a w przysiędze Hipokratesa widnieje stwierdzenie, że lekarz będzie wykorzystywał wszystkie najnowsze zdobycze medycyny. Warto podkreślić, iż w ubiegłym roku twórca metody in vitro, profesor Robert Edwards, został uhonorowany Nagrodą Nobla.

M.N.: Czy to wyróżnienie oznacza coś również dla pana?
M.S.: Miałem nadzieję, że zminimalizuje choć trochę ataki przeciwników in vitro. Myliłem się. Niektórym nawet Nobel nie jest w stanie przemówić do rozsądku.

M.N.: Panie profesorze, z naszej rozmowy wyłania się niepokojąca wizja. Pogarszająca się stale płodność mężczyzn i coraz późniejsze macierzyństwo – czy to nie skaże kolejnych pokoleń na korzystanie wyłącznie z zapłodnień pozaustrojowych?
M.S.: Coś w tym jest. Oczywiście takie prognozy można traktować w kategoriach żartu. Ale gdy wybiegniemy myślą w przyszłość, to ten żart zyskuje coraz wyraźniejsze znamiona prawdopodobieństwa. Jeśli nie przestaniemy zanieczyszczać naturalnego środowiska – a obawiam się, że nie przestaniemy – to rozród naturalny może zostać zachwiany jeszcze bardziej. Niewykluczone, że kiedyś dojdzie nawet do tego, że ludzie będą rodzili się wyłącznie przez zapłodnienie in vitro. Albo podzielą los dinozaurów.



Prof. MARIAN SZAMATOWICZ
Kierownik Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Ceniony ginekolog-położnik, pionier in vitro w Polsce. W 1987 r. dokonał pierwszego w naszym kraju udanego zabiegu zapłodnienia człowieka metodą pozaustrojową. Kierował białostockim Instytutem Położnictwa i Chorób Kobiecych, zasiadał w Radzie Nauki przy ministrze nauki i szkolnictwa wyższego. Na koncie ma około 200 publikacji naukowych w Polsce i za granicą. Odznaczony między innymi Krzyżem Kawalerskim, Oficerskim, Komandorskim i Komandorskim z Gwiazdą Orderu Odrodzenia Polski.

Bliźniaki czy nie bliźniaki?
„Jest taka jak ja, tylko że trochę poleżała w lodówce obok mrożonych frytek i kurczaka” – tak pięcioletni Reuben Blake z Wielkiej Brytanii opowiada o siostrze bliźniaczce, niespełna rocznej Floren. To pierwsze na świecie bliźnięta z tak dużą różnicą wieku. Ich rodzice, Josh i Simon Blake, zdecydowali się na in vitro już przy pierwszym dziecku. Lekarze zapłodnili pięć komórek jajowych – z jednego embrionu rozwinął się Reuben, pozostałe trafiły do zamrażarki. Po kilku latach małżeństwo zapragnęło mieć drugie dziecko. Okazało się wtedy, że przeżył tylko jeden z embrionów. To była Floren.

MARIUSZ NOWIK
dziennikarz

"Farmacja i Ja" luty 2012