Astma. Nieodłączna towarzyszka?

Statystyki brzmią zatrważająco – chorych na astmę oskrzelową wciąż przybywa. Z kolei lekarze pocieszają – medycyna zapanowała nad astmą do tego stopnia, że odpowiednio leczona nie ogranicza normalnego funkcjonowania. Można się uczyć, pracować, bawić się i uprawiać sport, tyle tylko że… z inhalatorem w kieszeni. Powinniśmy się więc cieszyć, czy dalej martwić? Wciąż przecież nie umiemy zapobiegać tej chorobie, nie wiemy, co ją wywołuje, i nie potrafimy do końca się jej pozbyć. Na szczegółowe pytania o tę chorobę odpowiada prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski.

Statystyki brzmią zatrważająco – chorych na astmę oskrzelową wciąż przybywa. Z kolei lekarze pocieszają – medycyna zapanowała nad astmą do tego stopnia, że odpowiednio leczona nie ogranicza normalnego funkcjonowania. Można się uczyć, pracować, bawić się i uprawiać sport, tyle tylko że… z inhalatorem w kieszeni. Powinniśmy się więc cieszyć, czy dalej martwić? Wciąż przecież
nie umiemy zapobiegać tej chorobie, nie wiemy, co ją wywołuje, i nie potrafimy do końca się jej pozbyć.

Została uznana za chorobę cywilizacyjną, bo prześladuje przede wszystkim mieszkańców rejonów najwyżej rozwiniętych, głównie ludzi żyjących w największych miastach. W Europie Zachodniej, USA i Kanadzie odsetek osób z rozpoznaną astmą wynosi przeciętnie 14-15%. Najrzadziej chorują mieszkańcy Azji (zwłaszcza Chin) i Oceanii. W naszym kraju jest trochę lepiej niż u zachodnich sąsiadów, bo statystyki podają, że dorosłych choruje 5,4%, zaś dzieci – 8,6%. Ale z wyników badań ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) opublikowanych w 2008 r. wynika, że znacznie więcej badanych deklaruje objawy astmy.

Najwięcej chorych jest wśród dzieci i dorosłych do 30. roku życia. Ponowny wzrost wskaźników zachorowalności następuje w starszym wieku i ma związek z ogólnym starzeniem się organizmu. Lekarze są zdania, że skłonność do astmy mamy wszyscy, jednak choroba pojawia się tylko u niektórych. Wiadomo, że jeżeli jedno z rodziców jest astmatykiem, to dziecko ma o 30% większe szanse od innych, że na astmę zachoruje. Gdy chorzy są oboje rodzice, prawdopodobieństwo rośnie do 50%. Jasne więc jest, że źródeł choroby należy szukać w określonej konfiguracji genów. Jednak do tej pory odkryto związek aż 100 różnych genów z pojawianiem się astmy. Do ustalenia jednoznacznej przyczyny jest więc daleko.

Dlatego tak ważne jest określenie czynników środowiskowych, które sprawiają, że skłonność do astmy dochodzi do głosu. Ze względu na te czynniki dzielimy astmę na alergiczną (atopową) i niealergiczną. Ta druga może być spowodowana nawracającymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych albo trwałą ekspozycją na substancje drażniące drogi oddechowe w pracy, np. intensywny zapach chemikaliów. Tę niealergiczną łatwiej wyciszyć, bo wystarczy wystrzegać się infekcji, zaszczepić przeciwko grypie. Wszystkie rodzaje astmy mają podobny przebieg i dają takie same objawy. Praktycznie tak samo się je leczy. Jednak zdecydowana większość przypadków astmy, zwłaszcza u młodych osób ma podłoże alergiczne. Chorzy na alergię to potencjalni astmatycy.

Jakie alergeny wywołują astmę

Najczęściej są to substancje, które wdychamy i z którymi stykamy się na co dzień. Na pierwszym miejscu znajdują się odchody roztocza kurzu domowego. Mikroskopijnych pajęczaków trudno uniknąć, bo żyją blisko nas. Są w łóżku, na meblach tapicerowanych, dywanach, w domowym kurzu. Ich odchody, które zawierają uczulające enzymy trawienne, wdychamy, śpiąc, sprzątając, siedząc w fotelu. Uczulać nas może sierść i naskórek psów i kotów. Alergeny mogą też być zawarte w moczu hodowanych w domu chomików, myszy i świnek morskich. Czynnikiem wywołującym astmę mogą być pyłki roślin: traw, drzew i chwastów oraz zarodniki pleśni. Niekiedy powodem jest alergia na niektóre produkty spożywcze, takie jak jajka, mleko, ryby, pomidory, truskawki. Dlatego jeśli ktoś ma alergiczny nieżyt nosa, musi wziąć pod uwagę, że znajduje się na liście wysokiego ryzyka, jeśli chodzi o zagrożenie astmą. Prawdopodobieństwo zachorowania na astmę wzrasta wtedy 8-10-krotnie. Ryzyko to spada, gdy alergiczny katar jest leczony od razu, bo dzięki lekom zmniejsza się nadwrażliwość dróg oddechowych. Dlatego laryngolog powinien regularnie oceniać stan nabłonka jamy nosowej osoby cierpiącej na alergię.

Co może zaostrzyć objawy choroby

Lista jest długa. Niektóre z tych czynników nie mają nic wspólnego z alergią, ale mogą też wywołać pierwszy atak astmy.

• Zanieczyszczenie powietrza, a zwłaszcza spaliny, które wydzielają silniki dieslowskie. Badania wykazały, że najwyższe wskaźniki umieralności z powodu astmy są w tych rejonach, w których natężenie ruchu ulicznego jest bardzo duże (np. określone dzielnice Nowego Jorku).
• Opary substancji chemicznych, np. środków czystości, farb, klejów.
• Palenie papierosów – dym tytoniowy upośledza czynności płuc i miejscowe mechanizmy obronne, w tym nabłonek oskrzeli. Wyraźnie też zmniejsza efekty działania leków przeciwastmatycznych. O metodach wspomagania rzucania palenia – czytaj na www.farmacjaija.pl.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – kwas acetylosalicylowy oraz popularne środki przeciwbólowe, bo wskutek ich stosowania aktywizują się komórki układu immunologicznego – mówi się wtedy o astmie aspirynowej.
• Choroba refluksowa – jeżeli przybierze formę przewlekłą, może prowadzić do zmian zapalnych krtani i górnych dróg oddechowych– nasila przez to stan zapalny w oskrzelach.
• Zakażenia dróg oddechowych – częste infekcje wirusowe i bakteryjne mogą spowodować nie tylko zaostrzenie objawów, ale i nawrót astmy nawet po wielu latach remisji.
• Zaburzenia układu krążenia.
• Ciąża, menopauza, nadczynność tarczycy.
• Czynniki emocjonalne (stres) oraz czynniki fizyczne (wysiłek fizyczny, śmiech, płacz, zimne powietrze).

Co dzieje się w oskrzelach, gdy astma atakuje

Oskrzela przypominają drzewo – duże ich części przechodzą stopniowo w coraz mniejsze gałązki-oskrzeliki, którymi powietrze przedostaje się do pęcherzyków płucnych. W ściankach oskrzeli znajdują się okrężne mięśnie gładkie. U zdrowej osoby mięśnie te są rozkurczone i nie utrudniają oddychania. Owszem, w momencie zetknięcia się z jakimś drażniącym czynnikiem, np. zimnym powietrzem, reagują delikatnym skurczem. Jednak mija on szybko, gdy działanie bodźca pobudzającego się kończy, czyli gdy wejdziemy do ciepłego pomieszczenia lub oswoimy się z zimnem.

Drogi oddechowe wyścielone są błoną śluzową, która jako pierwsza ma kontakt z wdychanym powietrzem. Wraz z powietrzem do organizmu dostają się pyłki, zanieczyszczenia, dym tytoniowy, substancje zapachowe, wirusy. Błonę pokrywają drobniutkie rzęski, które znajdują się w nieustannym ruchu. Zadaniem komórek rzęskowych jest usuwanie z organizmu niepożądanych substancji. W normalnych warunkach to wystarcza. Czasem jednak zdarza się, że błona śluzowa nie radzi sobie z oczyszczaniem, a „intruzi” budzą czujność układu odpornościowego.

Układ odpornościowy tworzy wiele komórek, w tym najważniejsze – limfocyty, które znajdują się w płynach ustrojowych i tkankach wielu narządów. Gdy do organizmu wnika po raz pierwszy jakaś substancja, np. pyłki roślinne, limfocyty mają za zadanie ocenić, czy są groźne dla organizmu. Jeżeli zostaną uznane za wroga, limfocyty wytwarzają przeciwciała, których celem jest unieszkodliwienie agresora. Te przeciwciała to cząsteczki białek – immunoglobuliny E (IgE). Od tego momentu IgE krążą w surowicy. Gdy zagrożenie pojawi się po raz kolejny, szybko docierają do mastocytów. Mastocyty, inaczej komórki tuczne, skupiają się w miejscach, gdzie organizm styka się ze środowiskiem zewnętrznym. Są to m.in. błona śluzowa nosa, oskrzeli, skóra. We wnętrzu mastocytów znajdują się aktywne substancje, które mają pomóc rozprawić się z wrogiem. Dlatego właśnie to w ich stronę kierują się przeciwciała IgE. Przyłączają się one do receptorów, znajdujących się na powierzchni mastocytów. Pod wpływem IgE mastocyty rozpadają się, a na zewnątrz zostają uwolnione substancje aktywne – histamina, tryptaza, prostaglandyny, tromboksany, leukotrieny. Pod ich wpływem w oskrzelach szybko zachodzą – według układu immunologicznego pożądane, z punktu widzenia chorego niekorzystne – zmiany. Mięśnie okrężne zaczynają się kurczyć, błona śluzowa wydziela gęsty śluz, a ściany naczyń krwionośnych ulegają rozluźnieniu. Działanie histaminy jest krótkotrwałe, więc szybko pojawiają się „posiłki”, czyli kolejne komórki charakterystyczne dla procesu zapalnego w astmie – są to granulocyty kwasochłonne (eozynofile). Przy ich udziale powstają kolejne aktywne substancje, które pogłębiają proces zapalny. Te zmiany już na znacznie dłużej zakłócają proces oddychania.

Jakie są objawy astmy

Gdy pojawi się stan zapalny, następuje obkurczenie (obturacja) dróg oddechowych. Oskrzela i oskrzeliki pod wpływem skurczu mięśni zwężają się i nie są w stanie ponownie się rozszerzyć. Dodatkowo błona śluzowa jest obrzęknięta, gromadzi się śluz. W efekcie następuje ograniczenie swobodnego przepływu powietrza, do płuc dociera go coraz mniej, a wydech, który zwykle nie sprawiał żadnych trudności, staje się problemem. Powietrze musi przedzierać się przez zwężone oskrzela. Chory walczy o oddech. Wzrasta częstość skurczów serca, twarz i ręce chorego sinieją, skóra robi się blada i często pokryta zimnym potem. Pojawia się uczucie ucisku w klatce piersiowej. Oddech zaczyna w sposób charakterystyczny świszczeć. Chory odczuwa duszność, która uniemożliwia mu najmniejszy nawet wysiłek. Świszczącemu oddechowi często towarzyszy kaszel, zwykle suchy. Aby uaktywnić wszystkie mięśnie oddechowe, chory musi pochylić się do przodu i podeprzeć rękami (nawet małe dzieci robią to odruchowo). Duszności i kaszel pojawiają się najczęściej w nocy i nad ranem.

Jak wygląda rozpoznanie astmy

Punktem wyjścia jest wywiad lekarski i badanie fizykalne chorego. Następnie wykonuje się badanie spirometryczne, w czasie którego mierzy się przepływ powietrza w czasie wdechu i wydechu. Dla zdiagnozowania astmy decydujący jest ten drugi wskaźnik (opis badania – ramka poniżej).  Zdarza się jednak, że między zaostrzeniami astmy wynik badania spirometrycznego nie odbiega od normy. Można wtedy monitorować przepływ powietrza w czasie wydechu – wskaźnikiem jest najwyższa wartość (w litrach) osiągnięta w określonej jednostce czasu (w ciągu minuty), ang. peak expiratory flow, PEF. U zdrowego młodego mężczyzny ten wskaźnik wynosi średnio 650 l/min, u kobiety –350 l/min.20-procentowa zmienność stopnia zwężenia oskrzeli między porannym a wieczornym pomiarem również jest charakterystyczną cechą dla astmy. Badanie wykonuje się za pomocą pikflometru, urządzenia, które powinien mieć każdy chory na astmę. Jest proste w obsłudze, pacjent musi być tylko odpowiednio przeszkolony, jeśli chodzi o samą technikę nabierania i wydychania powietrza podczas badania. Upośledzony wynik tych badań poprawia się po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Do zdiagnozowania astmy przeprowadza się też badania krwi – pomiar poziomu eozynofili we krwi obwodowej oraz poziomu swoistych dla alergenów wziewnych IgE w surowicy krwi. Badanie gazometryczne lekarz zleca już raczej w celu oceny ciężkości ataków astmy. W celu identyfikacji alergenu wywołującego astmę wykonuje się testy skórne, aplikując na naciętą skórę porcje roztworu określonego alergenu. Jeżeli na skórze pojawi się bąbel powyżej 3 mm, może to oznaczać uczulenie na dany alergen. W przypadku małych dzieci postawienie diagnozy jest dużo trudniejsze, bo metody stosowane u starszych dzieci i dorosłych mają tu ograniczone zastosowanie. Prawidłową spirometrię można wykonać dopiero u 6-latka. Wcześniej nie da się przeprowadzić pomiarów, bo dzieci nie zawsze umieją już współpracować. Poza tym ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego najmłodsze często zapadają na infekcje układu oddechowego, naśladujące astmę. Są to przede wszystkim infekcje wirusowe, ich głównym objawem jest kaszel, a świszczący oddech dowodzący obturacji oskrzeli też zdarza się często. Badania pokazują, że aż 30% dzieci ma już w pierwszym roku życia objawy obturacji, zaś do 6. roku życia odczuwa je połowa maluchów.

Dlatego jeżeli po ustąpieniu infekcji dziecko kaszle nadal i jest to kaszel szczególnie uciążliwy w nocy, napadowy, suchy albo mokry, ale z trudną do odkrztuszenia wydzieliną, lekarz może to uznać za pierwszy objaw astmy. Zwłaszcza jeśli w rodzinie jest ktoś, kto choruje na astmę.

Obecnie uznaje się, że dziecko choruje na astmę, jeżeli 4 razy w ciągu roku miało objawy obturacji oskrzeli, trwające ponad 24 godziny (w tym co najmniej jeden raz potwierdzony przez lekarza) oraz objawy alergii wziewnej lub pokarmowej.

Jak się leczy astmę

Astma jest chorobą przewlekłą, nie da się jej pozbyć. Można jedynie unikać czynników, które ją wywołują. Łatwiej tego dokonać w przypadku astmy niealergicznej, w przypadku alergicznej – trudniej jest np. uniknąć kurzu w mieszkaniu. Dlatego leczenie astmy jest przede wszystkim leczeniem objawowym, choć w działaniu leków przeciwzapalnych można dostrzec też działanie przyczynowe. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat dokonał się prawdziwy przełom w leczeniu astmy. Obecnie stosuje się dwa zasadnicze rodzaje leków: przeciwzapalne i rozszerzające oskrzela.

Podstawowymi lekami przeciwzapalnymi są glikokortykosteroidy (sterydy) wziewne. Od lat osiemdziesiątych XX w. stosuje się je coraz powszechniej i zaleca zarówno dorosłym, jak i dzieciom, odpowiednio tylko dobierając dawkę. Wcześniej też leczono astmę sterydami, ale były one podawane ogólnie – chorzy przyjmowali je doustnie lub w zastrzykach, w dużych dawkach, co miało potężne skutki uboczne dla organizmu. Takie stosowanie sterydów wiązało się z ryzykiem osteoporozy, cukrzycy, nadciśnienia, chorób oczu, zaburzeń hormonalnych, zaniku miesiączki lub wypadania włosów. Teraz glikokortykoidy przyjmuje się drogą wziewną. Dzięki temu szybciej docierają do celu, czyli do oskrzeli, i działają tylko tam, gdzie powinny, nie czyniąc szkód ogólnoustrojowych. Tłumią stan zapalny i sprawiają, że astma poddaje się kontroli. Drogi oddechowe stają się mniej wrażliwe, zmniejsza się częstotliwość i uciążliwość zaostrzeń choroby. Jedynym minusem stosowania wziewnych glikortykosteroidów są czasem nieprzyjemne objawy w górnych drogach oddechowych i jamie ustnej: chrypka i rozwój grzybów w błonie śluzowej. W takich sytuacjach można podawać wziewne glikokortykosteroidy w formie proleku (czyli w momencie aplikacji są nieaktywne). Aktywizują się one dopiero w oskrzelach. Są więc zupełnie obojętne dla jamy ustnej i gardła.

Beta-2-mimetyki są lekami, które stosuje się w celu rozszerzenia oskrzeli. Używa się ich doraźnie, czyli wtedy gdy chory ma atak, oraz systematycznie, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia ataku. W tym pierwszym wypadku – są to zwykle krótko działające beta-2-mimetyki(SABA). Chory odczuwa ulgę w oddychaniu po ok. 5 minutach od zastosowania, a czas ich działania nie przekracza 5-6 godzin. Choć szybko usuwają objawy choroby, to jednak lekarze ostrzegają, by nie traktować ich jako podstawowych środków przeciwastmatycznych. Nadmierne stosowanie beta-2-mimetyków może zakłócić pracę układu krążenia. Astma oznacza proces zapalny, który toczy się w organizmie i dlatego to leki przeciwzapalne są podstawowymi lekami. Do systematycznego stosowania lekarz zwykle przepisuje długo działające beta-2-mimetyki (LABA) – zabezpieczają one chorego na 12 do 24 godzin. Niektóre z nich, o szybkim i długim działaniu można też używać dodatkowo, w razie ataku choroby.

Na początku XXI wieku okazało się, że najlepsze rezultaty w zwalczaniu choroby daje terapia skojarzona, czyli łączne stosowanie glikokortykoidów wziewnych i długo działających beta-2-mimetyków. Pierwsze działają przeciwzapalnie, drugie – rozkurczają mięśnie oskrzeli. Ich działanie uzupełnia się, a przez to terapia daje lepszy efekt. Obecnie mogą być podawane w jednym inhalatorze (stąd ich nazwa single inhaler therapy, SIT), zwykle dwa razy dziennie. To właśnie jest obecnie tzw. złoty standard w leczeniu astmy. Potem okazało się, że niektóre leki skojarzone można stosować systematycznie i dodatkowo w razie wystąpienia duszności. Ta nowa metoda nosi nazwę SMART i dzięki niej znacznie wzrosła liczba chorych z astmą kontrolowaną. Pacjent ma poczucie, że posiada jeden lek (inhalator), który rozwiązuje wszystkie jego problemy wynikające z choroby.

Przyszłością w leczeniu astmy zdają się być tzw. preparaty biologiczne. Jeden z nich, omalizumab, jest już stosowany na całym świecie u chorych na ciężką alergiczną postać astmy. Omalizumab to przeciwciała (w większości pochodzenia ludzkiego), które neutralizują aktywność immunoglobulin E. Uniemożliwiają im niszczenie komórek tucznych, a co za tym idzie, zabezpieczają przed rozwojem stanu zapalnego i hamują reakcję alergiczną. Lek podaje się w zastrzyku, w szpitalu, co 2-4 tygodnie. Polski program stosowania tego leku zostanie wdrożony prawdopodobnie jeszcze w tym roku.

Wdech, który leczy

Leki przeciwastmatyczne podaje się na różne sposoby – drogą wziewną (najczęściej), w formie tabletek i zastrzyków oraz za pomocą kroplówek, gdy chory z ciężką astmą leży w szpitalu. Tam, gdzie to możliwe, ta pierwsza metoda jest zalecana przez lekarzy. Lek w postaci aerozolu szybko trafia do celu i pozwala minimalizować skutki uboczne. Podstawowymi narzędziami do aplikacji aerozoli są inhalatory– ciśnieniowe (MDI) i suchego proszku (DPI). Wybór inhalatora zależy od upodobań pacjenta. Najpowszechniej są używane inhalatory ciśnieniowe. Do niedawna podstawowym nośnikiem leku był w nich freon. Ze względu na długi okres półtrwania oraz niszczący wpływ na warstwę ozonową atmosfery został wycofany i zastąpiony przez hydrofluoroalkany (HFA). Wkrótce okazało się, że zamiana ta miała dodatkowe plusy. Wyeliminowano nieprzyjemny efekt zimna oraz zwiększył się udział najdrobniejszych cząstek leku w każdej dawce aerozolu. Dzięki temu leki mogą docierać do trudno dostępnych oskrzelików – węższych niż 2 mm. Pozwoliło to na kolejne zmniejszenie dawek. Stosowanie inhalatora wymaga jednak odpowiedniego przeszkolenia. Łatwiejszy w użyciu jest nebulizer. Rozpyla on lek w postaci mgiełki, którą można swobodnie wdychać. To dobra metoda dla małych dzieci i osób ciężko chorych.

Co to znaczy, że astma jest kontrolowana

Astma daje o sobie znać w formie nagłych ataków, które mogą zaskakiwać chorego i uniemożliwiać mu normalne funkcjonowanie. Czasem też jej objawy nie są typowe, mogą np. ograniczać się jedynie do kaszlu i chory może sprawiać wrażenie, że znów złapał infekcję wirusową. Długotrwały brak właściwej diagnozy (albo przerwanie zaleconego przez lekarza leczenia) nie tylko utrudnia życie, ale prowadzi do trwałych zmian w oskrzelach. Następuje przerost mięśni gładkich do wnętrza oskrzelików. Zwiększa się ilość komórek wytwarzających gęsty śluz, natomiast złuszczeniu ulega ochronny nabłonek rzęskowy. Wydolność płuc zmniejsza się systematycznie. Dlatego konieczna jest właściwa i jak najwcześniejsza diagnoza choroby. Wcześnie rozpoznana astma daje szanse na szybkie stłumienie stanu zapalnego, bo łatwiej się poddaje leczeniu.

Sposób i intensywność leczenia lekarz powinien na bieżąco dostosowywać do stanu chorego. Podstawowym założeniem kuracji jest bowiem maksymalne ograniczenie dawek leków, ale przy zapewnieniu możliwie pełnego komfortu życia.

Niezwykle ważne jest osobiste zaangażowanie samego chorego w leczenie i jego właściwa, systematyczna współpraca z lekarzem. Natężenie astmy jest uzależnione od wielu czynników – regularnego przyjmowania leków, znajomości własnego organizmu, stanu emocjonalnego, pory roku, aktualnej pogody oraz miejsca pobytu. Dlatego pacjent powinien prowadzić dzienniczek, w którym będzie zapisywać wszelkie dolegliwości, jakie odczuwa, częstotliwość i natężenie ataków oraz przypuszczenia, co je wywołało. Ważne jest badanie przepływów powietrza (PEF) i zapisywanie wartości tego wskaźnika rano i wieczorem oraz przed wysiłkiem (np. przed bieganiem) i później. Dzięki porównaniom tych wyników chory sam może z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć możliwość ataku. Musi też umieć prawidłowo korzystać z inhalatorów.

Konieczne są regularne kontrole lekarskie, w czasie których chory wypełnia formularz testu kontroli astmy. To prosty kwestionariusz, składający się z pięciu pytań. Na każde z pytań należy udzielić jednej z pięciu podanych odpowiedzi. Suma punktów, jaką wypełniający uzyska, pozwala ustalić, w jakim stadium astmy pacjent się znajduje. Test ACT (asthma control test) został opracowany w 2004 r. i jest powszechnie stosowany do oceny opanowania choroby (www.mojaastma.org). W czasie rutynowej wizyty kontrolnej lekarzowi wystarcza tylko wynik tego testu. Jeżeli astma mimo leczenia wymyka się spod kontroli i ataki zdarzają się coraz częściej, lekarz może zalecić przeprowadzenie dodatkowych badań, np. ocenę stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu, morfologię krwi obwodowej z rozmazem komórkowym (pozwala ocenić liczbę świadczących o stanie zapalnym eozynofilów), bronchofiberoskopię oraz testy skórne do sprawdzenia, czy chory nie uczulił się na nowe alergeny.

Zdecydowanie łatwiej jest kontrolować astmę u dzieci i osób młodych niż w przypadku starszych chorych. Ma to ścisły związek z naturalnym starzeniem się organizmu, m.in. systematycznie zmniejszającą się wydolnością oddechową, wieloma towarzyszącymi chorobami, np. układu krążenia, brakiem systematycznej aktywności fizycznej oraz coraz większymi spustoszeniami dokonywanymi przez zanieczyszczone środowisko. 

tekst: Katarzyna Przedpełska, kp@farmacjaija.pl
konsultacja: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Przeczytaj też: Jak rzucić palenie, Czy leki na astmę to doping, Alergia - utrapienie czy epidemia XXI wieku

Ciężka czy łagodna

Chory na astmę czuje się raz lepiej, raz gorzej, bo ma ona okresy stabilizacji i zaostrzenia. Jednak częstotliwość i natężenie ataków też są zmienne. Dokonany przez Global Initiative of Asthma (GINA) podział według stopnia zaawansowania wyróżnia cztery stopnie zaawansowania astmy:

• sporadyczna – chory ma ataki duszności i kaszlu rzadziej niżraz w tygodniu. Zaostrzenia choroby są łagodne i szybko mijają po przyjęciu wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. Na tę postać astmy choruje ok. 21% chorych w Polsce;
• łagodna – chory odczuwa duszności rzadziej niż raz dziennie, zaostrzenia pojawiają się w nocy i zakłócają sen oraz dzienną aktywność;
• umiarkowana – ataki pojawiają się każdego dnia, zakłócając normalne funkcjonowanie;
• ciężka – codzienne ataki ograniczają funkcjonowanie, w tym aktywność fizyczną. Chory często przebywa w szpitalu, a zmiany w oskrzelach są trwałe.

Badanie spirometryczne

Podłączony do spirometru pacjent nabiera powietrza i musi zrobić szybki wydech. Spirometr mierzy, z jaką prędkością wydychane jest powietrze. To tzw. nasilona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1). Jeżeli wskazuje na obturację, czyli zwężenie oskrzeli, pacjent dostaje lek rozszerzający oskrzela i po kilkunastu minutach przeprowadzana jest kolejna próba.
Wynik lepszy o 15% od pierwszego jest wyraźnym wskazaniem naastmę.

Często (zwłaszcza dzieciom) zakłada się na nos klips, aby całe powietrze wdychane i wydychane przechodziło przez ustnik spirometru.Badania nie wykonuje się dzieciom poniżej 6. roku życia, ponieważ przed badaniem trzeba wziąć kilka głębokich wdechów, potem po podłączeniu urządzenia bardzo szybko wypuścić powietrze – to za trudne dla dzieci.

Astma kontra sport

Czasy, kiedy astma uniemożliwiała intensywny wysiłek fizyczny, w tym uprawianie sportu, należą już do przeszłości. Dziś wśród najlepszych sportowców roi się od astmatyków. Dzięki skutecznemu leczeniu choroba w niczym ich nie ogranicza, choć wcześniej odradzano astmatykom biegi długodystansowe, łyżwiarstwo, grę w hokeja lub piłkę nożną. Z astmą sukcesy osiągali i osiągają chodziarz Robert Korzeniowski, pływaczka Otylia Jędrzejczak, angielski piłkarz David Beckham, odwieczna konkurentka Justyny Kowalczyk w biegach narciarskich – Norweżka Marit Bjoergen. Lekarze nie widzą przeciwwskazań do uprawiania sportu przez osoby chore na astmę. Choroba zmniejsza wydolność oddechową, a wysiłek fizyczny, zwłaszcza na zimnym powietrzu, może być jednym z czynników zaostrzających jej objawy. Z drugiej jednak strony– nowe leki zapobiegają atakom, a regularna aktywność poprawia krążenie i wentylację płuc oraz uodpornia na infekcje wirusowe.

O leczeniu astmy

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym KruszewsKim, kierownikiem Kliniki Chorób Infekcyjnychi Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, krajowym konsultantem w dziedzinie alergologii.

Czy rzeczywiście mamy w Polsce tak dużo osób chorujących na astmę?

Badania ECAP (Epidemiologia ChoróbAlergicznych w Polsce) przeprowadzone przed dwoma laty oceniały Polaków w tym zakresie w dwóch kategoriach: pierwszato ci z rozpoznaną już astmą, zaś w drugiej były osoby, które deklarowały, że mają objawy wskazujące na astmę. Tych z objawami było dużo więcej. Powstaje pytanie, skądtak duża rozbieżność. Może nie każdy objaw, który przypisuje się astmie, świadczy o zachorowaniu? A może mamy do czynienia z niedorozpoznaniem astmy w Polsce? Prawda jak zwykle leży gdzieś pośrodku. Na pewno astmatyków jest więcej, niż wykazują to szpitalne statystyki. Ale też np. okresowe duszności nie muszą być objawem astmy, mogą być spowodowane przez inne przyczyny.

U pacjentów, którzy wciąż chorują na wirusowe infekcje układu oddechowego, lekarze często podejrzewają astmę. Czy rzeczywiście nawracające infekcje mają taki ścisły związek z astmą, czy też to podejrzenia na wszelki wypadek?

Jak już wspomniałem, astmatyków jest więcej, niż wskazują na to nasze badania, zwłaszcza że pacjenci boją się rozpoznania u nich astmy – z powodu wyobrażeń o astmie na podstawie wiedzy o jej przebiegu i leczeniu sprzed kilkudziesięciu lat. Rzeczywiście, kiedyś była to bardzo ciężka choroba, a leczenie było obarczone wieloma czynnikami ryzyka. Obecnie astma, choć jest chorobą przewlekłą i nie da się jejwyleczyć, stała się chorobą lekką, w niewielkim stopniu upośledzającą zdolność do nauki i pracy. Rocznie z powodu astmy przyznajemy w Polsce już tylko ok. 200 rent,co w porównaniu z całkowitą ich liczbą jest naprawdę kroplą w morzu. Trzeba docenić, że dzięki sterydom wziewnym i dobrej dla nich refundacji w Polsce, astma diametralnie zmieniła swoje oblicze. To inna choroba niż 30 lat temu, choć ciągle infekcje wirusowe układu oddechowego są główną przyczyną zaostrzeń, czyli utraty kontroli astmy. Uważam, że lekarze powinni myślećo astmie, jeśli taka infekcja nie ustępuje pod wpływem zaleconego przez nich leczenia. Jednak rozpoznanie lub wykluczenie astmy u małych dzieci jest o wiele trudniejsze niż u dorosłych.

Ale ludzie nadal boją się sterydów…

Jak już mówiłem, całkiem niesłusznie. Słowo sterydy zostało zmitologizowane, a obiegowa wiedza pacjentów na ich temat jest przestarzała. Owszem, kiedyś podawaliśmy je w nadmiarze i to powodowało niebezpieczne skutki uboczne. Jednak było to konieczne, bo tylko takie były możliwości. Astma jest chorobą zapalną, zaś sterydy są najsilniejszymi lekami przeciwzapalnymi. Dlatego sterydy wziewne, które zaczęliśmy powszechnie stosować w latach 80. i 90., są przyczyną autentycznego sukcesu w leczeniu astmy. Mam wrażenie, że nie jest on w pełni doceniany. Na dodatek w Polsce sterydy wziewne są refundowane. Pacjent płaci symboliczną kwotę za naprawdę bardzo drogi lek. Jeszcze raz powtórzę, że sukces w leczeniu astmy zależy od systematycznego stosowania sterydów wziewnych. Ci chorzy, którzy to rozumieją i akceptują, żyją ze swoją astmą prawie normalnie.

Astma jest chorobą nieuleczalną, ale często zdarzają się okresy remisji. Czy można wtedy przestać przyjmować leki?

Tak. Przy każdej wizycie kontrolnej za pomocą pięciu pytań (test ATC, przyp. red.) oceniam, w jakim stopniu astma jest kontrolowana. Jeżeli w ciągu kilku wizyt pacjent uzyskuje bardzo dobre wyniki testu, możemy kolejno zmniejszać dawki, a potem odstawiać poszczegółne leki. Aż do sytuacji, gdy jedynym lekiem pozostanie inhalator stosowany doraźnie – na wypadek, gdyby chory nieoczekiwanie doznał ataku. Taka przerwa może trwać nawet wiele lat. Niestety, zwykle jest tak, że po ciężkiej infekcji astma wraca. Trzeba więc znów zacząć przyjmować leki. Zawsze jednak stosujemy zasadę „oszczędzania” na lekach, choć jak wspomniałem, są one naprawdę nieszkodliwe.

Pozostały jednak nieprzyjemne objawy w postaci chrypki, grzybic jamy ustnej.

Sterydy nie są takie mądre, aby działały wyłącznie tak, jakbyśmy sobie tego życzyli. Działają również na mięśnie głośni i zmniejszają ich napięcie. Wtedy głos się obniża i powstaje chrypka. Alternatywą dla osób, które mają tego typu kłopoty, są preparaty podawane w formie proleku. Z czterech preparatów przeciwastmatycznych dostępnych na naszym rynku dwa są prolekami.

Dużo się teraz mówi o zupełnie nowym leku, omalizumabie.

Upowszechnienie tego leku raczej nie spowoduje kolejnego przełomu w leczeniu astmy. Na dziś to lek dla pewnej grupy chorych, na których słabo działają wszystkie leki i na dodatek ich astma ma alergiczną przyczynę. Oceniamy ich liczbę w Polsce na 1-2 tysiące osób i dla nich jest on rezerwowany. Tak jest zresztą na całym świecie. Poza tym jest to lek nowy, bardzo głęboko ingerujący w układ immunologiczny i wciąż jeszcze badany. Być może kiedyś będzie można rozszerzyć wskazania do jego stosowania.

Czy przed astmą można się uchronić?

Nie ma dobrej odpowiedzi na to pytanie. Każdy ma komplet genów, które warunkują astmę. Nie wiemy dokładnie, dlaczego u jednych one się budzą i zaczynają w nadmiarze wytwarzać substancje wywołujące chorobę, a u innych nie, i ci pozostają zdrowi. Przypuszczamy, że winne jest środowisko, w którym żyjemy, a zwłaszcza – w którym żyją dzieci. Duże znaczenie ma przebieg ciąży, czy przyszła mama pali papierosy – to ma ogromne znaczenie dla ekspresji genów. Dalej, jak dziecko było karmione, czy piersią, czy sztucznie, w jakim środowisku aktualnie żyje. Cały ten zespół czynników ma znaczenie, czy geny astmy zostaną aktywowane i zaczną produkować substancje (białka) warunkujące objawy astmy.

Najczęściej astma dotyka dzieci, a jednak zdarza się, że pierwsze objawy pojawiają się w wieku dojrzałym…

Tak może być, ale zdarza się rzadko. Jeśli dobrze wypytamy chorego, to zwykle okazuje się, że był jednak jakiś problem alergiczny we wczesnym dzieciństwie, tylko słabo o tym pamiętamy.

Czy w późniejszym wieku astma może się całkiem wyciszyć?

W dojrzałym wieku trudno uzyskać taką remisję choroby, aby chory przestał przyjmować leki. Inaczej jest u dzieci, remisja może wystąpić np. w okresie dojrzewania. Przerwa w leczeniu może trwać długo. Jednak jest to tylko wyciszenie choroby, predyspozycja pozostaje. Choroba może odezwać się później.

„Farmacja i Ja” kwiecień 2011