Kaszel wróg czy sojusznik?

Gdy pacjentów dopada kaszel, pierwsze kroki kierują zwykle do apteki. Są przekonani, że to zwykłe przeziębienie, ale kaszel nie zawsze jest objawem przeziębienia, czasami wskazuje na poważną chorobę.

Bez jedzenia można wytrzymać kilka tygodni, bez wody kilka dni, a bez tlenu komórki organizmu umierają w kilka minut. Dlatego prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego ma kolosalne znaczenie dla zdrowia. Kaszel może zakłócać jego pracę.
Suchy, wykrztuśny, mokry, męczący, poranny, świszczący, szczekający, ostry, podostry, przewlekły… Określeń kaszlu jest bardzo dużo.

Bez względu na jego charakter, kaszel sprawia pacjentom wiele problemów: zakłóca pracę, sen, prowadzi do zaburzeń koncentracji, osłabia mięśnie oddechowe, mięśnie brzucha i może nawet stać się powodem omdlenia lub odmy opłucnowej.

Kaszel nie jest objawem patognomicznym żadnej choroby. Może występować w wielu jednostkach chorobowych. Dotyczy niemal każdego: dzieci i dorosłych, kobiet i mężczyzn, młodych i osób w podeszłym wieku. Na szczęście, w wielu sytuacjach po zastosowaniu domowych metod leczenia i leków OTC kaszel ustępuje.

Ponieważ kaszel jest powszechny, pacjenci często go bagatelizują, jednak może zwiastować poważne choroby, np. gruźlicę lub astmę. Pacjenci łykają tabletki, zużywają kolejne opakowania syropów, a kaszel nie przechodzi. Dlatego warto zachować pewną czujność, aby w porę powiedzieć pacjentowi, że zamiast do apteki, powinien zgłosić się po pomoc do lekarza. Taka porada może uratować zdrowie.

Jaki, jak długo, dlaczego

Kaszel jest odruchem obronnym organizmu. Pozwala na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych.

Ze względu na czas trwania można wyszczególnić kaszel ostry, który trwa do 3 tygodni, pod- ostry, przedłużający się do 8 tygodni, oraz kaszel przewlekły utrzymujący się ponad 2 miesiące.

Choć najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu jest infekcja, może być on także objawem stanów zagrażających życiu, jak na przykład zatorowości płucnej. Przewlekły charakter kaszlu, który zdecydowanie budzi większy niepokój niż kaszel ostry, bywa skutkiem zarówno przebytego zakażenia lub alergii. Aż w czterech na pięć przypadków kaszlu przewlekłego istnieje więcej niż jedna przyczyna.

Kaszel można także opisać w zależności od jego charakteru. Czasem już na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta udaje się określić przyczynę dolegliwości.

Kaszel może być zatem suchy lub produktywny (mokry). Suchy pojawia się na początku infekcji, bywa też spowodowany astmą lub chorobami śródmiąższowymi płuc. Lepiej nie zapominać, że przyczyna kaszlu może tkwić także poza systemem oddechowym. Tak jest choćby w niewydolności serca. Mogą go także powodować leki. Zdecydowany prym wiodą tu inhibitory konwertazy angiotensyny – do 15% pacjentów przyjmujących leki z tej grupy uskarża się na przewlekły, suchy kaszel (poza nielicznymi wyjątkami nie powodują go natomiast sartany). Warto więc zapytać pacjenta, czy stosuje leki z tej grupy. Jeśli tak, konieczna jest wizyta u lekarza i zamiana leku na inny.

Z kolei w kaszlu wykrztuśnym ropna plwocina świadczy zwykle o infekcji (od banalnego przeziębienia po gruźlicę i od zakażenia wywołanego przez wirusy po bakterie beztlenowe), rzadziej o rozstrzeni oskrzeli. Śluzowa, lepka i gęsta, szczególnie jeśli pacjent odkrztusza ją rano w większych ilościach, sugeruje przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).
Czopy podczas wykrztuszania bywają związane z grzybicą. Z kolei krwista wydzielina jest stanem wymagającym pilnej diagnostyki. Miewa bowiem wiele przyczyn: od stanów zapalnych, poprzez malformacje tętniczo-żylne aż po nowotwory.

Ostra sprawa

Jedną z najczęstszych przyczyn kaszlu są ostre infekcje. Mogą dotyczyć zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych. Podczas przeziębienia kaszel trwa kilka dni, raczej nie dłużej niż tydzień lub 10 dni. Początkowo, przez 2-3 doby, jest suchy, męczący, nawet bolesny. Nasila się często nocą. Stopniowo zmienia się w mokry, a wydzielina, początkowo obfita i łatwa do wykrztuszenia, zmienia się w coraz bardziej skąpą i gęstą, aż wreszcie zanika.

Zmiana charakteru kaszlu ma miejsce nie tylko w banalnym przeziębieniu, ale także w zapaleniu oskrzeli i płuc. Choć jest naturalnym zjawiskiem w czasie infekcji, bardzo często jest przyczyną szukania przez pacjentów pomocy. Chorzy tłumaczą, że nastąpiło pogorszenie, choć w rzeczywistości choroba przebiega naturalnym torem, bez powikłań. Odkrztuszaniu w chorobie przeziębieniowej towarzyszy zwykle stan podgorączkowy, katar i niewielki ból gardła.

Dobrą poradą będzie wówczas wsparcie pacjenta lekami OTC, zwłaszcza o działaniu przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym, preparatem dostosowanym do charakteru kaszlu, zalecenie 2-3-dniowego leżenia w łóżku i picie dużej ilości płynów. Godne polecenia są także domowe sposoby łagodzenia dolegliwości, jak herbata z sokiem malinowym, czosnek i syrop z cebuli. Nie zaleca się natomiast miodu ze względu na możliwość podrażnienia przekrwionej śluzówki górnych dróg oddechowych. Warto także uczulić pacjenta, że jeśli dolegliwości nie słabną po 3-4 dniach domowego leczenia lub kaszel jest coraz bardziej męczący, niezbędna jest wizyta u lekarza.

Gdy pacjent skarży się w aptece, że ma anginę i kaszle, prawdopodobnie doszło do infekcji wirusowej gardła, a nie anginy paciorkowcowej. W bakteryjnej infekcji gardła kaszel należy bowiem do rzadkości. Ulgę pacjentowi przyniesie zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i nawilżanie śluzówek poprzez inhalacje i picie dużej ilości płynów.

W zapaleniu zatok oprócz gorączki, nieżytu nosa, rozpierającego bólu głowy w rzucie zatok występuje dokuczliwy kaszel, który jest skutkiem podrażnienia śluzówki zatok, a także męczącego spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (w badaniu widoczna jest tam zwykle mleczna lub ropna wydzielina). Godne polecenia są doustne leki łagodzące stan zapalny, np. preparaty ibuprofenu, wspomagające walkę z infekcją, a także miejscowo zastosowane preparaty obkurczające śluzówkę nosa w celu poprawy drożności ujść zatok, zmniejszenia obrzęku małżowin nosowych. Umożliwia to poprawienie wentylacji jamy nosowej i zatok, a pośrednio także złagodzenie kaszlu.

Lepiej jednak uczulić pacjentów, aby leków obkurczających śluzówkę nosa nie stosowali dłużej niż 3-5 dni ze względu na ryzyko paradoksalnego polekowego nieżytu nosa i niedrożności ujść zatok. Ponadto cenną uwagą może być przypomnienie pacjentowi, aby nie sięgał po kilka leków złożonych zalecanych w zapaleniu zatok, ponieważ przekraczanie dawek zawartej w nich pseudoefedryny może stać się powodem bezsenności, nadmiernego pobudzenia, tachykardii, a także rozszerzenia źrenic. Walkę z zapaleniem zatok wspomóc mogą też zastosowane doustne leki przeciwhistaminowe.

Przyczyną suchego, niebolesnego kaszlu z towarzyszącym złym samopoczuciem, dyskomfortem podczas przełykania i mówienia oraz chrypką jest przeważnie zapalenie krtani. Choroba ma zwykle przebieg bezgorączkowy. Pacjentowi warto zalecić oszczędzanie głosu, nawilżanie powietrza, picie dużej ilości płynów, zaprzestanie palenia papierosów, a doustnie niesteroidowe leki przeciwzapalne i preparaty łagodzące kaszel. Jeśli chrypka trwa dłużej niż 3 tygodnie, pacjent powinien się zgłosić do lekarza. Niezbędne jest badanie laryngologiczne.

Dokuczliwe zapalenia
Jedną z najczęstszych przyczyn u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu kaszlu i odkrztuszania śluzowej lub ropnej wydzieliny jest zapalenie oskrzeli. Pacjenci, słysząc taką diagnozę, wpadają w przerażenie. Wydaje im się, że mają ciężką chorobę i bez antybiotyków nie będą w stanie jej pokonać.

Dlatego nigdy dosyć podkreślania, że główną przyczyną zapalenia oskrzeli są wirusy: grypy, paragrypy, RSV, adenowirusy, koronawirusy i rynowirusy oraz że ostre zapalenie oskrzeli jest chorobą samoograniczającą i antybiotyki nie powinny być stosowane. Dlaczego? Bo bakteryjna etiologia dotyczy mniej niż 10% przypadków. Wystarczy stosowanie środków przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, przeciwkaszlowych, a w fazie z kaszlem mokrym – mukolityków.

Ważny jest także odpoczynek. Nie wykazano korzyści ze stosowania beta-mimetyków wziewnych i dlatego zaleca się je jedynie w przypadku obturacji. W ostrej fazie choroby można ją stwierdzić średnio u połowy pacjentów.

Inaczej ma się sprawa z zapaleniem płuc, które jest wskazaniem do empirycznego zastosowania antybiotyku. Choroba przebiega z wysoką gorączką, dreszczami, wzmożoną potliwością, silnym osłabieniem i bardzo złym samopoczuciem. Pacjenci skarżą się czasem także na ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy kaszlu lub głębokim oddechu (opłucnowy charakter bólu). Kaszel ma mokry charakter, niekiedy z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny. Przy wydawaniu leków cenne jest przypomnienie choremu, aby dużo pił, odpoczywał i nie palił tytoniu. Te trzy czynniki mają duże znaczenie podczas terapii.

Pierwsze oznaki poprawy po zastosowaniu antybiotyku powinny wystąpić po 48-72 godzinach. Do tego czasu gorączkę i złe samopoczucie złagodzą leki przeciwzapalne, np. preparaty ibuprofenu stosowane co 6-8 godzin.

Próba cierpliwości
Problemem pacjentów po wyleczeniu zakażenia i ustąpieniu niemal wszystkich dolegliwości jest utrzymujący się kaszel. Podczas infekcji wirusowych, zwłaszcza zakażeniu wirusem grypy, dochodzi do uszkodzenia i złuszczenia nabłonka rzęskowego dróg oddechowych. Nabłonek, który pod mikroskopem przypomina falujący łan zboża, zmienia się i można go wówczas porównać do łąki po skoszeniu trawy. Powoduje to odsłonięcie receptorów rozmieszczonych w krtani, tchawicy i oskrzelach. Skutkiem jest nadreaktywność na niewielkie bodźce, jak dym, kurz, zmianę temperatury lub wilgotność powietrza.

Pobudzone receptory przesyłają impuls do ośrodków kaszlu, a stąd trafia zwrotny sygnał wyzwalający odruch kaszlu. W tym przypadku stosowanie leków nie ma wielkiego sensu, poza aspektem psychicznym. Nabłonek bowiem musi się zregenerować i odbudować. Nie ma leków, które przyspieszą jego odnowę. Najlepszym lekarstwem  jest czas. Wystarczy wtedy uspokoić pacjenta, że nic nie zagraża jego zdrowiu. Powinien dbać o nawilżanie dróg oddechowych, a kaszel w ciągu kilku tygodni ustąpi. Jeśli nie będzie poprawy po 3-6 tygodniach, niezbędna jest wizyta u lekarza. Przyczyny kaszlu mogą bowiem nakładać się na siebie, zaburzając ocenę sytuacji.

Krztusiec:  narastający problem

W ostatnich latach obserwujemy zwiększającą się liczbę zachorowań na chorobę wywołaną przez bakterię Bordetella pertussis. Sytuację utrudnia powszechne przekonanie, że jest to choroba dzieci, a nie dorosłych. W dodatku odnotowuje się wzrost liczby zakażeń wśród nieszczepionych lub szczepionych niekompletnie niemowląt, dla których rodzice lub dziadkowie są źródłem zakażenia. Problem jest poważny, bo utrzymujący się długo dokuczliwy kaszel znacznie utrudnia funkcjonowanie. Poza tym choroba może być śmiertelna.
Krztusiec przebiega odmiennie od innych zakażeń układu oddechowego. Czas inkubacji może trwać nawet kilka tygodni, a przebieg choroby bywa bezgorączkowy.

Okres nieżytowy z suchym kaszlem przechodzi w drugą fazę, związaną z działaniem toksyn krztuścowych. Toksyny powodują destrukcję nabłonka dróg oddechowych nawet do błony postawnej. Proces zapalny toczy się wokół oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Jednocześnie wytwarzana jest nadmierna ilość gęstego, trudnego do wykrztuszenia śluzu. Zaleganie wydzieliny upośledza wentylację i sprzyja wtórnym nadkażeniom. Choroba wywołuje napady kaszlu, które są ogromnym wysiłkiem dla organizmu. Może spowodować duszność i bezdech i w ten sposób imitować astmę. W leczeniu niezbędne są antybiotyki z grupy makrolidów. Problemem po przechorowaniu bywa przewlekający się tygodniami kaszel.

Profilaktyka krztuśca, niezwykle ważna w obecnej sytuacji epidemiologicznej, polega głównie na szczepieniach. W Polsce, oprócz tradycyjnej szczepionki przeznaczonej dla dzieci do 7. roku życia, od niedawna dostępne są nowe szczepionki przeciw-krztuścowe skojarzone z ochroną przeciwko błonicy, tężcowi i polio dostępne także dla osób dorosłych. Powinny o nich pomyśleć osoby, u których od ostatniego szczepienia minęło więcej niż 10 lat. Zachęcanie pacjentów do wykonywania tych szczepień spowoduje spadek liczby zachorowań i zgonów z powodu krztuśca.

Gdy brakuje tchu
Jeśli pacjent uskarża się na występujące od tygodni lub miesięcy napady suchego kaszlu, występujące głównie w nocy i nad ranem, ewentualnie po wysiłku fizycznym, a jednocześnie nie ma gorączki, bólu gardła i innych objawów infekcyjnych, należy pomyśleć o astmie oskrzelowej. To przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych. Zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli prowadzącej do napadów duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu. Epizodom tym zwykle towarzyszy obturacja, która w przeciwieństwie do POChP ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Czynnikiem predysponującym do zachorowania na astmę są skłonności genetyczne i elementy środowiskowe, jak choćby alergia lub dym tytoniowy. Rzadko występuje tzw. kaszlowy wariant astmy, w której dominującym objawem jest kaszel. Pacjenta, którego objawy sugerują astmę, należy skierować do lekarza rodzinnego. Po zebraniu wywiadu i zbadaniu chorego lekarz włączy leczenie lub zdecyduje o konsultacji pulmonologicznej. Należy podkreślić, że choć spirometria jest badaniem ułatwiającym rozpoznanie astmy, prawidłowy wynik tego badania nie wyklucza choroby. Terapia jest długotrwała. Dlatego przypominanie pacjentom stosującym leki przeciwastmatyczne, aby nie odstawiali ich na własną rękę, może mieć duże znaczenie dla skuteczności leczenia.

Chorzy często obawiają się skutków ubocznych stosowania wziewnych glikokortykosteroidów (GKS). Warto podkreślać, że leki te w niewielkim stopniu przenikają do krwiobiegu i nie prowadzą do otyłości, osteoporozy ani innych chorób. Natomiast nieleczenie astmy pogarsza czynność płuc, ogranicza wydolność i może być przyczyną kalectwa.

Skutki palenia
Chorobą „spokrewnioną” z astmą jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). To choroba, która skraca życie. Szacuje się, że co najmniej u 10% populacji występują jej objawy. Prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego, serca płucnego i zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej oraz depresji. Może uwięzić pacjenta w łóżku z maską tlenową na twarzy. Aż w 90% przypadków jej przyczyną jest palenie tytoniu. Naprawdę nie jest przesadą informowanie palaczy, że z każdym wypalanym dymkiem rośnie u nich ryzyko tego schorzenia.

Objawy POChP są nieswoiste i w przeciwieństwie do astmy, kaszel cechuje się niewielką zmiennością w ciągu dnia i nocy. Chorobę można podejrzewać u pacjentów uskarżających się na przewlekły kaszel z odkrztuszaniem plwociny, a także na duszność (początkowo wysiłkową, później także w spoczynku). Kaszel występuje okresowo lub codziennie – wówczas zwykle przez cały dzień i w nocy, ale odkrztuszanie plwociny ma największe nasilenie po przebudzeniu. Istotą choroby oprócz stanu zapalnego jest nieodwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe (obturacja).

Do zmian dołącza się rozedma, czyli niszczenie ścian pęcherzyków płucnych i patologiczne zwiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelików końcowych. Światło oskrzeli wypełnia gęsty śluz, wysięk i komórki zapalne. Podstawowym badaniem służącym rozpoznaniu POChP jest spirometria. W terapii POChP stosuje się głównie beta-mimetyki, leki przeciwcholinergiczne, metyloksantyny, glikokortykosteroidy, a w zaawansowanym stadium tlenoterapię.

Warunkiem skutecznego leczenia jest zaprzestanie palenia. Pomoc farmaceuty w informowaniu pacjentów o konieczności rzucenia nałogu jest bezcenna. Leki mogą jedynie zapobiegać nasileniu objawów i je łagodzić, ale nie zahamują postępującego upośledzenia czynności płuc, jeśli pacjent nadal będzie palił.

To może być gruźlica
Słuchając skarg pacjenta na dokuczliwy kaszel, należy pamiętać, że zakażenie prątkiem gruźlicy jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych infekcji na świecie i nadal jedną z głównych przyczyn zachorowań i śmiertelności wśród chorób zakaźnych. W Polsce zapadalność na gruźlicę jest stosunkowo wysoka.

Chorobę może sugerować przewlekły kaszel, nocne poty, chudnięcie, utrata apetytu, stany podgorączkowe i przewlekające się złe samopoczucie. Kaszel jest początkowo suchy, później mokry z wykrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny. Może wystąpić krwioplucie. Rozpoznanie gruźlicy jest trudne, a leczenie trwa kilka miesięcy i polega na stosowaniu jednocześnie kilku leków przeciwprątkowych.

Problem nowotworowy
Niepokój zawsze powinien wzbudzić przewlekły kaszel, bez względu na jego charakter. Jest to bowiem najczęstszy objaw nowotworów płuc. Inne objawy jak duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie lub nawracające zapalenia płuc występują stosunkowo rzadziej.

Dlatego zawsze gdy kaszel trwa dłużej niż 3 tygodnie i nie ustępuje lub jedynie zmienia się jego charakter, a pacjent nie zgłosił się jeszcze z tego powodu do lekarza, zamiast syropu na kaszel, lepiej zaproponować wizytę lekarską. Taka rada może mieć ogromne znaczenie dla zdrowia chorego. Rak płuca wciąż wiedzie prym na świecie wśród nowotworów złośliwych. Bezspornie udowodniono, że sprzyjają mu substancje rakotwórcze z dymu papierosowego.

Zwiększone ryzyko zachorowania dotyczy także biernych palaczy: palenie powoduje co trzeci przypadek raka płuc. Przyczyną przewlekłego kaszlu mogą być także przerzuty nowotworowe do płuc, najczęściej z jelita grubego, nerki, piersi, czerniaka i mięsaka kości. W diagnostyce raka płuc wykorzystuje się wiele dostępnych metod, jak choćby rtg. i tomografię klatki piersiowej, PET, bronchoskopię, badanie płynu z opłucnej i biopsję przezskórną (więcej na temat diagnostyki można przeczytać na www.farmacjaija.pl/Diagnostyka XXI wieku).

Wartość badań laboratoryjnych jest ograniczona. Leczenie uzależnione jest od rodzaju nowotworu. Stosuje się zabiegi operacyjne, radioterapię przed- i pooperacyjną, chemioterapię, rzadziej elektrokoagulację lub laseroterapię. Szanse na wyleczenie rosną, gdy nowotwór jest wcześnie wykryty. Dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne pokierowanie pacjenta do lekarza.

Kaszlowa ruletka
Do rzadkich przyczyn przewlekającego się kaszlu należą choroby śródmiąższowe płuc, eozynofilie płucne lub patologie dotyczące śródpiersia. Warto także pytać pacjenta o wykonywany zawód. Choroby zawodowe układu oddechowego, np. pylice, beryloza lub astma zawodowa, wciąż nie należą do rzadkości, choć sytuacja uległa poprawie w ostatnich dziesięcioleciach. Powodem kaszlu bywają także pasożyty.

Obserwując pacjenta zgłaszającego się do apteki z powodu kaszlu, warto zwrócić uwagę na inne, pozapłucne przyczyny dolegliwości. Jednoczesne skargi na kwaśne lub puste odbijania mogą świadczyć o refluksie żołądkowo-przełykowym. Może im towarzyszyć chrypka lub dysfonia. Leczenie inhibitorami pompy protonowej jest w takim przypadku pomocne, ale czasem dopiero po kilku miesiącach. Dlatego, aby ustalić celowość leczenia, wskazane byłoby skierowanie pacjenta do laryngologa. Warto zapytać o przyjmowane leki.

Poza wspomnianymi inhibitorami ACE przyczyną kaszlu mogą być bowiem niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery, kwas acetylosalicylowy lub leki wziewne. Natomiast nasilony mokry kaszel z różową, pienistą wydzieliną wzmagający się w pozycji leżącej u pacjenta z wieloletnim wywiadem choroby serca sugeruje niewydolność lewokomorową.

Wreszcie kaszel może mieć także podłoże psychogenne. Rozpoznanie jest stawiane zwykle po wykluczeniu przyczyn organicznych. Ale to temat na zupełnie inny raport…

Jak powstaje kaszel
Kaszel polega na wykonaniu nasilonego wdechu, a następnie wydechu przy początkowo zamkniętej głośni. Powietrze zebrane w płucach i klatce piersiowej w momencie otwarcia głośni jest gwałtownie wyrzucane i porywa ze sobą ciała obce, zanieczyszczenia, plwocinę i inne cząstki.Ośrodek kaszlu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Gałęzie nerwu błędnego stanowią drogę dośrodkową. Jedna z nich bierze swój początek w przewodzie słuchowym zewnętrznym. To dlatego po jego podrażnieniu, np. wacikiem podczas nieumiejętnego czyszczenia, pojawia się odruch kaszlowy. Impulsy płyną także z receptorów czuciowych nabłonka dróg oddechowych. Pobudzane są przez bodźce mechaniczne (ciało obce, bakterie, wydzielina) lub chemiczne (dym papierosowy). Drogę odśrodkową stanowią włókna ruchowe nerwu błędnego, nerwu przeponowego i nerwy rdzeniowe. Ich zakończenia pobudzają efektor, jakim są mięśnie międzyżebrowe, mięsień przepony i nagłośnia.

Na kaszel mokry
Wskazaniem do stosowania leków na kaszel wykrztuśny jest zwykle ostra infekcja dróg oddechowych. Jest kilka grup leków pomocnych w tego rodzaju kaszlu.

Mukolityki – działają wykrztuśnie, zmniejszają lepkość i gęstość wydzieliny, poprawiają transport śluzowo-rzęskowy. Poprzez oczyszczanie drzewa oskrzelowego mogą zmniejszać kaszel, jednak należy przestrzec pacjenta, wydając lek z tej grupy, aby nie zażywał go po godz. 17 i aby wypijał przynajmniej 2 litry płynów dziennie podczas stosowania mukolityków. To warunek skuteczności terapii. Z badań wynika, że leki te są zbyt często stosowane u chorych na POChP, nawet kosztem leków rozszerzających oskrzela, podstawowych w leczeniu tej choroby. Najbardziej znane mukolityki to ambroksol, bromheksyna, karbocysteina, acetylocysteina i rzadziej stosowana gwajafenezyna.

Leki, które drażnią błonę śluzową żołądka, poprzez nerw błędny wzmagają wydzielanie śluzu w oskrzelach. Należą tu syropy zawierające saponiny, np. wyciągi z pierwiosnka, babki lancetowatej, lukrecji, bluszczu pospolitego.

Gdy kaszel męczy i powoduje ból
Kaszel jest sprzymierzeńcem w czasie infekcji, więc leków przeciwkaszlowych lepiej unikać. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy kaszel się przedłuża lub powoduje znaczny dyskomfort, zaburzając aktywność. Najczęściej stosowane są leki o działaniu ośrodkowym, czyli wpływające na ośrodek kaszlu. Ich działanie zaczyna się po kilkudziesięciu minutach od zażycia. Należy do nich przede wszystkim kodeina i dekstrometorfan.

Kodeina w dużych dawkach działa także przeciwbólowo i narkotycznie. Warto zapytać pacjenta, wydając preparat z kodeiną (zawiera ją także jeden z bardziej popularnych syropów sosnowych), czy przyjmuje leki z grupy benzodiazepin, neuroleptyków, klonidynę, leki przeciwdepresyjne lub nasenne. Kodeina wchodzi w interakcje z tymi medykamentami, działając depresyjnie na OUN.

Dostępne są także leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym. Należą do nich zarówno preparaty ziołowe, jak i lewodropropizyna.

Spirometria – test prawdy
Spirometria to proste, cenne i tanie badanie. Służy do pomiaru pojemności życiowej płuc i jej składowych oraz do oceny natężonego wydechu. Oprócz rtg. klatki piersiowej jest podstawowym badaniem w diagnozowaniu przewlekłego kaszlu. Pacjent w trakcie badania ma zaciśnięty nos. Po nabraniu głębokiego wdechu wykonuje wydech przez 6 sekund przez ustnik głowicy spirometru. Wynik w postaci wykresu i tabeli z szeregiem parametrów jest gotowy od razu po badaniu, ale interpretacja należy do lekarza.

Ważnym parametrem jest pojemność życiowa płuc (VC), która określa największą objętość powietrza, jaką można nabrać przy najgłębszym wdechu. Z kolei FEV1 to maksymalna objętość powietrza, jaką pacjent wydycha w pierwszej sekundzie. Jeśli do apteki trafi pacjent, który ma zaplanowaną spirometrię, warto mu przypomnieć, aby nie pił alkoholu 4 godziny przed badaniem, przynajmniej 2 godziny przed testem nie palił tytoniu, nie jadł obfitego posiłku i nie wykonywał intensywnego wysiłku co najmniej pół godziny wcześniej. Jego ubranie powinno być luźne, aby nie krępowało ruchów. Wskazane jest także, o ile to możliwe, unikanie leków rozszerzających oskrzela.

Główny winowajca – tytoń
Palenie papierosów prowadzi do wielu chorób, których wiodącym objawem jest kaszel, np. nawracających infekcji, schorzeń krtani (w tym raka), POChP, astmy, nowotworów płuc. Szkodliwe jest zarówno palenie czynne, jak i bierne, palenie papierosów, jak i cygar oraz fajki. Zawarte w dymie trujące substancje prowadzą do nieodwracalnej destrukcji systemu oddechowego.

Rozdęte oskrzela
Stopniowo narastający przewlekły kaszel z wykrztuszaniem coraz większej ilości plwociny, zazwyczaj ropnej, może być także objawem rozstrzeni oskrzeli, czyli nieodwracalnego poszerzenia światła oskrzeli spowodowanego uszkodzeniem ich ściany (na zdjęciu). Przy dużych rozstrzeniach występuje wręcz tzw. wykrztuszanie „pełnymi ustami”.

Męczący kaszel występuje głównie rano przy zmianie pozycji ciała. Poza wrodzonymi przypadkami rozstrzeni, problem może wystąpić po ciężkim zakażeniu, w wyniku przewlekłych chorób prowadzących do uszkodzenia płuc (reumatoidalne zapalenie płuc, sarkoidoza, pylice), przy wdychaniu toksycznych gazów lub uszkodzeniu termicznym. Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa płuc.

Co warto wiedzieć o kaszlu u dzieci

Rozmowa z prof. Andrzejem Radzikowskim z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM,
konsultantem wojewódzkim ds. pediatrii na Mazowszu.

Czy kaszel u dziecka różni się od kaszlu u dorosłych?

Kaszel u dziecka i dorosłego to są dwa różne zagadnienia o zupełnie innym ciężarze gatunkowym. Kaszel u małych pacjentów jest najczęściej objawem zakażenia oraz w niewielkim odsetku może być pierwszą manifestacją astmy oskrzelowej. Natomiast u dorosłych kaszel nie tylko może być powodowany przez zakażenie, ale – czego się najbardziej obawiamy – przez nowotwór.

Dlatego inaczej postrzegamy kaszel u dzieci i dorosłych. U dorosłych musimy przede wszystkim wykluczyć przyczynę nowotworową. Z tego powodu zalecamy wykonanie badania radiologicznego, podczas gdy wskazania do tego badania u dzieci są znacznie rzadsze. Poza tym u dorosłych częstą przyczyną kaszlu (plasującą się pomiędzy infekcją a nowotworem) jest przewlekłe zapalenie oskrzeli albo tzw. przewlekła obturacyjna choroba płuc, która w ostrym przebiegu objawia się też produktywnym kaszlem.

A jak jest w przypadku zapalenia krtani? Czy to prawda, że u niemowląt i małych dzieci podczas tej choroby kaszel jest inny niż u starszych dzieci i dorosłych?

Stan zapalny krtani zawsze jest sygnalizowany kaszlem szczekającym. Ale u małego dziecka towarzyszy mu duszność, ponieważ krtań jest mała. Tak więc podczas kaszlu suchego, który jest wynikiem stanu zapalnego krtani oraz obrzęku strun głosowych, słychać tzw. świst krtaniowy wdechowy. Dzieje się tak, gdyż w czasie wdechu przez zwężoną krtań przechodzi świszczące powietrze. Natomiast u starszego dziecka oraz u dorosłego kaszel suchy nie ma świstu oraz rzadko dochodzi do duszności. Analogicznie sytuacja prezentuje się przy zapaleniu oskrzeli. Małe dziecko ma małe oskrzela i gdy dochodzi do zapalenia, towarzyszy mu duszność wydechowa sygnalizowana świstem. Zaś u dorosłego zapalenie oskrzeli objawia się najczęściej kaszlem bez duszności, gdyż oskrzela są już wystarczająco duże.

Jak często diagnozuje się u dzieci kaszlowy wariant astmy?

U dzieci alergiczny kaszel bez innych objawów występuje bardzo rzadko. Astmie muszą towarzyszyć inne symptomy. Chciałbym jednak podkreślić, że najczęściej przedłużający się kaszel u dzieci to kaszel poinfekcyjny. Tak objawia się nadwrażliwość drzewa oskrzelowego.

Wiele dzieci po wyleczonym zapaleniu oskrzeli lub płuc nadal pokasłuje. Jak długo może się utrzymywać kaszel?

Nawet kilka miesięcy.

I co w takich przypadkach należy robić?

Nic. Trzeba po prostu spokojnie czekać, aż sam minie. Bardzo rzadko stosujemy leki, które łagodzą kaszel i osłabiają odruch kaszlowy. Raczej staramy się taką sprawę przeczekać i tylko wyjątkowo – wyłącznie na noc – podajemy leki przeciwkaszlowe, które pozwolą dziecku odpocząć.

Czyli stosowanie leków przeciwkaszlowych w przypadku dzieci nie jest dobrym pomysłem?

W nowoczesnych rekomendacjach dotyczących leczenia zakaże

Anna Jaworska
specjalista medycyny rodzinnej
aj@farmacjaija.pl

„Farmacja i Ja" wrzesień 2011