Nie przegrać z nowotworem

Postęp nauki jest ogromny, wiedza medyczna rozwija się w dynamicznym tempie. Mimo to nowotwory zbierają coraz większe śmiertelne żniwo. Obecnie są drugą przyczyną zgonów na świecie po chorobach układu krążenia. Jedno się nie zmienia od lat: nowotwór wcześnie wykryty jest niemal w stu procentach uleczalny.

Tym razem pozwolę sobie zacząć raport od przykładu z życia. Do mojego gabinetu zgłosiła się ostatnio 58-letnia kobieta. Powodem wizyty był obrzęk jednej z kończyn dolnych. Od słowa do słowa w trakcie zbierania wywiadu pacjentka odsłoniła biust. Jej prawą pierś właściwie w całości zajął nowotwór. Sutek był nie-równomiernie czerwony, a naciek nowotworowy sięgał barku, poprzez dół pachowy niemal do poziomu talii.

Zmiana w dotyku przypominała drewno. Pacjentka przyznała, że od 20 lat nie odwiedziła gabinetu lekarza. Na pewno w tym czasie była niejednokrotnie w aptece. Może gdyby pożaliła się farmaceucie, że na jej piersi powstała zmiana, która się powiększa, zamiast znikać, miałaby większe szanse wyleczenia. To dobry przykład, aby zrozumieć, jak ważną rolę może odegrać farmaceuta w życiu pacjenta, gdy zamiast maści na słabo gojącą się ranę lub syropu na kaszel trwający kilka tygodni doradzi wizytę u lekarza.

Czujność onkologiczna

Od zainicjowania procesu nowotworowego do wykrycia guza mija kilka, a nawet kilkanaście lat, dlaczego więc zaledwie co piąty pacjent podejmuje leczenie we wczesnym stadium choroby, a całkowite wyleczenie można osiągnąć tylko u 30%? Prawda jest brutalna: winni są przede wszystkim sami pacjenci, którzy palą, stosują niezdrową dietę, opalają się bezkarnie i unikają wizyt u lekarzy. Trzeba jednak przyznać, że czasem odpowiedzialność ponoszą także lekarze, którzy nie zawsze wykazują się czujnością onkologiczną i zbyt późno kierują pacjentów na badania.

Organizacja systemu zdrowotnego powoduje kolejne opóźnienia w diagnostyce i leczeniu. Dlatego wciąż niemal do znudzenia trzeba powtarzać pacjentom, że profilaktyczne badania są koniecznością. A przy najmniejszych niepokojących objawach należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Paradoksalnie chorzy, którzy wykrywają u siebie zmiany sugerujące nowotwór, często rezygnują z porady lekarskiej z lęku o rozpoznanie potwierdzające ich obawy. Czas płynie i gdy wreszcie trafiają do lekarza, choroba jest tak zaawansowana, jak u wspomnianej pacjentki.

Należy podkreślić, że oprócz trybu życia i wpływu środowiska na nowotworzenie, ogromną rolę odgrywają także geny. Niektórzy onkolodzy twierdzą wręcz, że nie ma raka bez genów sprzyjających jego rozwojowi. Najlepszym przykładem jest gen BRCA1, związany z 80-procentowym ryzykiem rozwoju raka piersi.

Choroba ta jest przenoszona w rodzinach z pokolenia na pokolenie. Wiedzę o genach można wykorzystać w praktyce – nosicielki genu BRCA1 są stale pod ścisłą kontrolą, dzięki czemu nowotwór jest wykrywany na wczesnym etapie rozwoju i skutecznie leczony. Znany jest już kolejny z genów odpowiedzialny za około 12% zachorowań. Nie oznacza to jednak, że całe społeczeństwo powinno ustawić się w kolejce do poradni genetycznej i badać swoje geny. Powinny natomiast zgłosić się tam osoby, w których rodzinie występowały nowotwory.

Terapia tak, ale nie w ciemno
W przypadku podejrzenia nowotworu niezbędne jest dogłębne rozpoznanie. W zależności od chorego narządu wykorzystuje się odpowiednią diagnostykę: USG, mammografię, rezonans magnetyczny, scyntygrafię, PET, tomografię komputerową, bronchoskopię, kolonoskopię, kolposkopię lub biopsję podejrzanej zmiany.

Przed zakwalifikowaniem do leczenia niezbędne jest pełne rozpoznanie: z jakim typem nowotworu lekarz ma do czynienia, jaki jest jego zasięg. W tym celu służy klasyfikacja TNM (nazwa pochodzi od pierwszych liter słów: Tumor – guz , Nodus – węzeł , Metastases – przerzuty ). Ważna jest także ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta (rzutuje to na rodzaj terapii) i jego warunków życia. Dopiero gdy onkolodzy wiedzą, z jakim rodzajem wroga mają do czynienia, są w stanie rozpocząć terapię.

Sposoby leczenia

Lekarze wciąż stosują trzy podstawowe sposoby leczenia chorób nowotworowych. Najstarszym, znanym już w starożytności, jest chirurgia. Służy głównie leczeniu nowotworów litych, występujących na ograniczonej przestrzeni. Kolejnym jest radioterapia, trzecim – farmakoterapia. Dwie pierwsze działają w konkretnym rejonie ciała. Chemioterapia dociera do wielu komórek organizmu, także zdrowych. Jednocześnie jednak daje szansę unicestwienia komórek, które wędrują z krwią z ogniska pierwotnego do innych obszarów organizmu.

Chirurgia
Choć metoda usuwania chorych tkanek znana jest od tysięcy lat, to  ciągle się rozwija. Nowością ostatnich kilkunastu lat są zabiegi oszczędzające bez rozległego wycinania tkanek, np. w raku piersi, krtani, odbytnicy lub kości. Dostępne są także metody mikrochirurgiczne, laparoskopia, specjalne sondy umożliwiające mniej inwazyjne operowanie. Nie można zapominać, że chirurgia to także rekonstrukcja, np. piersi, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego lub operacje naprawcze przetok popromiennych.

Radioterapia
W ostatnich latach postęp umożliwił zmianę techniki radioterapii. Nowotwór nie jest bowiem samotną wyspą. Jest w bezpośrednim sąsiedztwie zdrowej tkanki. Dzięki nowoczesnym systemom trójwymiarowego określania miejsca naświetlania można oszczędzić zdrową tkankę, a zniszczyć chorą. Specjalista zajmujący się radioterapią zna wrażliwość guzów na napromienianie. Kierując się tą wiedzą, ustala dawkę, która umożliwia zniszczenie guza i zapobiega jego odrastaniu.

Radioterapię stosuje się jako uzupełnienie chirurgii także śródoperacyjnie, niszcząc mikroprzerzuty. Metoda ma zastosowanie w leczeniu paliatywnym, w łagodzeniu bólu, leczeniu owrzodzeń, nacieków, tamowaniu krwawień. Problemem pacjentów po radioterapii jest wypadanie włosów. To, czy odrosną, uzależnione jest od dawki promieniowania. Włosy odrastają później niż po chemioterapii.

Pacjentkom po naświetlaniach piersi warto zalecać, aby nie nosiły biustonosza. Po zabiegu należy wkładać bawełnianą przewiewną odzież i unikać mycia naświetlanych okolic wodą i mydłem, bo to nasila odczyn popromienny (aż do czasu jego ustąpienia). Absolutnie nie wolno stosować spirytusu na napromieniany obszar.

Skórę w tych miejscach najlepiej pielęgnować oliwką, która nie wysusza, linomagiem, silolem, okładami z jałowej parafiny lub na sucho talkiem. Warto uczulić pacjentów, aby preparaty nakładali dłonią, a nie gazikami, i unikali wmasowywania ich w skórę. Godne polecenia są kremy przeznaczone do skóry napromienianej. Nigdy za wiele także przypominania, że po radioterapii pacjent nie powinien już nigdy w życiu opalać naświetlanych okolic na słońcu ani w solarium, nawet po zastosowaniu kremów z najwyższymi filtrami UV. Niewskazane są również kąpiele borowinowe, diadynamik i łóżko magnetyczne.

Chemioterapia
Leki przeciwnowotworowe podawane są doustnie, dożylnie, dokanałowo (rzadko) lub dojamowo. Ze względu na ich toksyczność trzeba je stosować w ściśle określonym czasie. Gdy terapia powoduje dużo negatywnych skutków, leczenie musi być przerwane, przynajmniej na jakiś czas. Najczęściej dochodzi do zaburzeń hematopoezy, za-każeń, zakrzepicy, uszkodzeń narządowych lub zaburzeń neurolo-gicznych. Rytm chemioterapii jest często dostosowany do jej działań ubocznych, np. neutropenia pojawia się zwykle po 5-10 dniach od podania leków, a poprawa następuje po 21 dniach. Stąd cykle co 3-4 tygodnie. Warto także sobie uświadomić, że w przypadku infekcji w trakcie chemioterapii chory nie musi zgłaszać klasycznych objawów choroby. Jego odporność jest znacznie obniżona, co sprawia, że gorączka nie musi być dominującym objawem. To wymusza większą czujność.

W przypadku powikłań ze strony przewodu pokarmowego warto zalecić picie niegazowanej wody mineralnej, uzupełnianie elektrolitów, głównie potasu i wapnia, a na biegunkę loperamid. Przy problemach ze śluzówką jamy ustnej godne polecenia są niesteroidowe leki przeciwbólowe, płukanie rumiankiem, szałwią, roztworem sody oczyszczonej (1 łyżeczka na szklankę wody), unikanie pokarmów gorących, zimnych, ostrych, kwaśnych, twardych, drażniących i preparatów zawierających w swoim składzie spirytus. W przypadku nudności lub wymiotów skutecznie oprócz leków na receptę może zadziałać aviomarin.Chemioterapia nie jest sposobem leczenia każdego rodzaju nowotworu. Czasem, np. w raku nerki, tarczycy lub czerniaku, nie tylko nie pomaga, ale może wręcz zaszkodzić.

Coraz częściej stosuje się także chemioterapię celowaną. Dzięki specyficznym receptorom lub markerom na powierzchni guza wykorzystywane przeciwciała monoklonalne działają bezpośrednio na komórki rakowe, odcinając ich ukrwienie lub zatrzymując ich rozmnażanie (czyli pozbawiając je głównej cechy różniącej od zdrowych komórek – „nieśmiertelności”). Leczenie precyzyjnie trafia w cel. Leki mogą być nośnikiem radioizotopów lub cytostatyków, co sprawia, że jest to broń podwójnego rażenia. Ale nie każdy nowotwór można tak leczyć ze względu na brak specyficznych receptorów.

Czy będą szczepionki
Nigdy nie będzie leku na raka. Dlaczego? Bo nie ma jednego rodzaju nowotworu. Trwają intensywne prace nad szczepionkami. Jedne z nich mają chronić przed nawrotem choroby, drugie zapobiegać w ogóle jej rozwojowi. Obecnie stosuje się szczepionkę przeciwko wirusowi HPV (wirus brodawczaka ludzkiego), głównemu sprawcy raka szyjki macicy, a także przeciwko HBV (wirus zapalenia wątroby typu B), który sprzyja rozwojowi raka wątroby. Pacjentów, którzy mają wątpliwości, czy wykupić dwa antybiotyki zlecone z powodu infekcji Helicobacter pylori, warto do tego zachęcić.

Bakteria jest bowiem także jednym z czynników ryzyka rozwoju raka żołądka.
Na razie, z wyjątkiem raka szyjki macicy, nie ma szczepionek chroniących przed najczęstszymi nowotworami zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. A niechlubny prym w tej dziedzinie wśród mężczyzn wiedzie rak płuc i jelita grubego, zaś u kobiet piersi, jelita grubego, płuc i szyjki macicy. Z kolei rak jajnika ze względu na późną wykrywalność jest jednym z nowotworów o gorszym rokowaniu.

Rak piersi
Jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet. Aż połowa przypadków choroby dotyczy kobiet w wieku 45-69 lat. Etiologia nie jest ściśle określona, znane są jedynie niektóre czynniki zwiększające ryzyko choroby. Należy do nich obciążenie genetyczne i przebyty wcześniej rak piersi (ryzyko rośnie trzykrotnie). Częściej chorują kobiety z wczesnym pokwitaniem i późną menopauzą, a także nieródki. Ryzyko zachorowania zwiększa HTZ (hormonalna terapia zastępcza), zwłaszcza wieloletnia. Początkowo nowotwór nie powoduje żadnych dolegliwości. Może być rozpoznany przypadkowo dzięki badaniom profilaktycznym. Kolejnym etapem jest wyczuwalny guzek – najczęstszy objaw raka piersi.

Wyjątkową czujność należy zachować, gdy pacjentka zgłaszająca się do apteki powie także, że ma wyciek z sutka, wciągniętą brodawkę, drobne owrzodzenie, powiększone węzły chłonne pachowe lub że pierś zaczęła wyglądać jak skórka pomarańczy. Wtedy od razu trzeba doradzić wizytę u onkologa.

Warto podkreślić, że ból nie jest objawem wczesnego raka piersi.
W zależności od wieku pacjentki i budowy piersi lekarz zdecyduje o wykonaniu USG lub mammografii. W piersiach, w których przeważa tkanka gruczołowa, odpowiednim badaniem jest USG. Gdy dominuje tkanka tłuszczowa (u kobiet po menopauzie), nieprawidłowości lepiej uwidocznia mammografia. Dlatego u pacjentek, które stosują HTZ, pomimo wieku wskazującego na potrzebę zastosowania mammografii, może okazać się niezbędne wykonanie USG. Czasem zaleca się także rezonans jądrowy. Biopsja pozwala przeprowadzić badanie histopatologiczne i ocenić dokładnie guz.

Leczenie raka piersi obejmuje chirurgię i radioterapię, a także chemioterapię, hormonoterapię oraz terapię celowaną. Sposób leczenia uzależniony jest od wielu czynników, np. stopnia zaawansowania klinicznego i złośliwości histologicznej. W małych guzach możliwe jest leczenie oszczędzające. Leczenie systemowe może mieć zastosowanie jako terapia neoadiuwantowa i adiuwantowa, a także jako leczenie choroby uogólnionej, gdy obecne są przerzuty odległe. Gdy w aptece rozmowa zejdzie na temat piersi, zawsze warto podkreślać potrzebę comiesięcznego samobadania piersi. Najlepiej robić to po skończonej miesiączce, między 5. a 10. dniem cyklu. Niezbędne są także regularne badania obrazowe – USG lub mammografia. Tylko w ten sposób można uchronić się przed rozwojem zaawansowanego stadium nowotworu.

Rak szyjki macicy
W zestawieniu zachorowalności na nowotwory rak szyjki macicy zajmuje czwarte miejsce. Regularne wykonywanie cytologii diagnozuje nieprawidłowości na bardzo wczesnym etapie, dzięki czemu możliwe jest leczenie w fazie zapobiegającej nawet rozwojowi nowotworu. W ostatnich kilkudziesięciu latach śmiertelność z powodu raka szyjki macicy znacznie obniżyła się w krajach, w których wzrósł odsetek wykonywanych regularnie cytologii. To najlepszy dowód, że trudno przecenić to badanie. Niestety, w Polsce zgony z powodu raka szyjki macicy wciąż stanowią jeden z głównych problemów onkologicznych.

Rak szyjki macicy długo nie daje żadnych dolegliwości, a jedyną szansą jego wczesnego wykrycia jest wykonywanie cytologii. Obecnie zaleca się ocenę cytologii w systemie Bethesda, a nie tylko według Papanicolau. Najwcześniejszym objawem jest zwykle krwawienie po stosunku, nieregularne krwawienia między miesiączkami i upławy. W późniejszym czasie kobiety skarżą się na samoistne krwawienia, obrzęki kończyn, objawy ze strony układu moczowego i przewodu pokarmowego jako skutek naciekania raka na sąsiednie tkanki.

Rak jajnika
Jest jednym z najbardziej podstępnych nowotworów. Długo nie daje żadnych objawów, czego skutkiem jest, niestety, złe rokowanie. Do rozpoznania dochodzi przypadkowo, zwykle podczas wykonywania USG jamy brzusznej lub transwaginalnego z zupełnie innego powodu. Rak jajnika może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy kobiet między 40. a 70. rokiem życia. W ostatnich latach stwierdza się powolny wzrost zachorowalności na raka jajnika. Przyczyny choroby nie są ostatecznie wyjaśnione.Prawdopodobnie znaczenie mają uwarunkowania genetyczne. Ryzyko maleje u kobiet, które rodziły lub stosowały antykoncepcję hormonalną.

Bóle podbrzusza, zaburzenia trawienia, wzdęcia, uczucie pełności w jamie brzusznej, brak apetytu występują już zazwyczaj w zaawansowanej chorobie, gdy guz nacieka sąsiednie tkanki. Może wystąpić także wodobrzusze, zaparcia, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych lub dolegliwości ze strony układu moczowego. Krwawienia z dróg rodnych, które wielu pacjentom kojarzą się z tym nowotworem, należą do rzadko występujących objawów.

Trudności z wczesnym rozpoznaniem choroby nie oznaczają, że kobiety zdane są na bierne czekanie. Raz w roku każda powinna zgłosić się do ginekologa. Lekarz podczas badania może wyczuć nieprawidłowości w rzucie jajników, np. ich powiększenie. W razie wątpliwości zleci transwaginalne USG i badanie markera CA 125, białka produkowanego przez komórki raka jajnika. Leczenie polega na usunięciu jajników, jajowodów, wraz z siecią większą i wyrostkiem robaczkowym. Podczas zabiegu pobiera się wycinki z jamy brzusznej, aby ocenić stopień rzeczywistego zaawansowania choroby. Uzupełnieniem zabiegu operacyjnego jest chemioterapia. Wyniki leczenia nie są jednak zadowalające, choć wczesne wykrycie raka znacznie poprawia rokowanie.

Rak płuc
To trudny przeciwnik. Przez wiele lat choroba dotyczyła przede wszystkim mężczyzn. Obecnie kobiety doganiają mężczyzn – zachorowalność wśród nich wzrasta – 80% zachorowań u kobiet i 90% przypadków u mężczyzn ma związek z paleniem tytoniu.
W ostatnich latach zaprzestano wykonywania profilaktycznego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Nie ma dowodów, że regularne badania osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka płuca zmniejszają śmiertelność z tego powodu.

Pierwsze objawy choroby są mało charakterystyczne. Dlatego ważna jest czujność onkologiczna i zalecenie wizyty u lekarza pacjentowi, który zgłasza się do apteki z powodu trwającego kilka tygodni kaszlu. Niepokój powinny wzbudzić także nawracające zakażenia układu oddechowego, bóle w klatce piersiowej, duszność, chrypka i krwioplucie. W rozpoznaniu pomocna jest bronchoskopia, badanie plwociny, tomografia komputerowa, a także np. scyntygrafia kości.

Leczenie uzależnione jest od rodzaju guza. W raku niedrobnokomórkowym (płaskonabłonkowy, gruczołowy, wielkokomórkowy) stosuje się chirurgiczną resekcję guza poprzedzoną ewentualnie chemioterapią w celu zmniejszenia masy guza. Czasem wykorzystuje się także radioterapię. Z kolei w raku drobnokomórkowym podstawowe znaczenie ma leczenie cytostatykami. Chemioterapia nie prowadzi jednak zwykle do wyleczenia, a jedynie remisji. Wspomagająco działa radioterapia.

Rak jelita grubego
Drugie miejsce wśród zachorowań na nowotwory złośliwe, a także wśród przyczyn zgonów, zajmuje rak jelita grubego. Blisko połowa nowotworów jest umiejscowiona w odbytnicy, czyli potencjalnie w zasięgu palca podczas badania per rectum. Co trzeci umiejscawia się w esicy. W ostatnich latach wzrasta liczba przypadków zlokalizowanych w prawej połowie okrężnicy.

W przypadku tego nowotworu ryzyko zachorowania zwiększa palenie papierosów i niewłaściwa bogatotłuszczowa dieta, z dużą zawartością czerwonego mięsa, obfitująca w węglowodany proste, potrawy smażone i wędzone. Ochronną rolę wykazuje błonnik. Dlatego warto zachęcać pacjentów do zjadania każdego dnia pięciu porcji warzyw lub owoców bogatych w ten składnik (więcej na temat diety na str. 60).

Nowotwór częściej rozwija się u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (20-krotnie większe ryzyko), zespołem Leśniowskiego-Crohna (prawdopodobieństwo rośnie 5-6-krotnie), a także w polipowatości rodzinnej, której podłożem jest mutacja genu APC. Właściwie u wszystkich nosicieli tej mutacji przed 40. rokiem życia rozwija się rak jelita.

Także w tym przypadku olbrzymie znaczenie ma wczesne wykrycie choroby. Umożliwia je wykonywanie badań profilaktycznych: badania kału na krew utajoną (raz na rok po 50. roku życia) oraz kolonoskopii. Nowotwór ten występuje często, dlatego do apteki mogą się zgłosić pacjenci szukający pomocy z powodu przewlekłych zaparć, zmiany rytmu wypróżnień, uczucia niepełnego wypróżnienia, niezbyt nasilonego bólu i wzdęć brzucha.

Niepokój powinny wzbudzić także ołówkowate stolce i krew w stolcu. Pacjenta trzeba skierować do lekarza, aby wykluczyć choroby jelit. Warto także wykazać ostrożność, gdy pacjent zgłasza się po leki łagodzące przebieg choroby hemoroidalnej. Niejednokrotnie chorzy sami diagnozują to schorzenie na podstawie zaparć i krwawień z odbytu. Ale takie same objawy może powodować rak.

W diagnostyce raka jelita grubego stosuje się endoskopię, badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu, tomografię komputerową, ultrasonografię przezodbytniczą, czasem biopsję cienkoigłową. Podstawą leczenia jest operacja i usunięcie guza wraz z okolicznymi węzłami i obszarem spływu chłonki. Czasem niezbędne jest wyłonienie sztucznego odbytu.

Stosuje się także chemio- i radioterapię. Rokowanie wciąż jest uzależnione od stopnia zaawansowania choroby. Dlatego nie tyle rozwój diagnostyki, co świadomość pacjentów i zgłaszanie się do lekarza przy pierwszych niepokojących sygnałach mają największe znaczenie w poprawie rokowania onkologicznego. A w tej dziedzinie jesteśmy na szarym końcu. Wspólnymi siłami, także poprzez edukację w aptece, można próbować to zmienić.


Rozwój komórki rakowej
Na komórki działają różnorodne mutageny uszkadzające materiał genetyczny. Sprawność wewnątrzkomórkowych mechanizmów ochronnych, głównie procesów naprawczych DNA i zaprogramowana apoptoza komórek zapobiegają rozpoczęciu procesu prowadzącego do rozwoju komórek nowotworowych. Jeśli jednak czynnik mutagenny będzie miał taką siłę działania, że nie spowoduje śmierci komórki, ale wywoła mutacje genów istotnych dla regulacji procesów proliferacji, dojrzewania lub apoptozy, to jest duże ryzyko, że dojdzie do transformacji nowotworowej.

Początkowo patologiczne tkanki muszą pokonać niekorzystne dla nich warunki. Ponieważ jednak zyskują one „nieśmiertelność” (choćby dzięki mutacji w obrębie genu telomerazy), stopniowo zaczynają dominować nad zdrowymi komórkami. Dochodzi do zwiększania populacji komórek patologicznych, ich ekspansji na sąsiednie tkanki, a wreszcie rozsiewu drogą krwi, chłonki, płynu mózgowo-rdzeniowego lub w obrębie jam surowiczych. Progresja nowotworu jest zatem procesem wieloetapowym, podyktowanym kolejnymi zaburzeniami genetycznymi determinującymi fenotyp i złośliwość nowotworu. 
chemioterapia

Rodzaj chemioterapii jest dobierany do typu choroby nowotworowej. Leki mogą być podawane w różnych postaciach i różnymi drogami, np. doustnie (tabletki lub kapsułki), podskórnie w formie zastrzyków, dożylnie w postaci zastrzyków lub kroplówek; mogą być też podawane bezpośrednio przez cewnik do pęcherza moczowego lub wątroby.


Niezbędne badania przesiewowe
Cytologia – u kobiet w wieku 25-59 lat przynajmniej co 3 lata, ale raz w roku wskazana jest wizyta u ginekologa.
Mammografia – u kobiet w wieku 50-69 lat co 2 lata.
Kolonoskopia – wszyscy pacjenci w wieku 50-65 lat bez objawów raka jelita grubego i osoby w wieku 40-65 lat, u których w rodzinie przynajmniej jeden krewny pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo) chorował na raka jelita grubego. Badanie wykonuje się raz na 10 lat przy braku niepokojących objawów.

Warto także zachęcać pacjentów do wykonywania raz w roku morfologii krwi, OB, USG jamy brzusznej, a po 50. roku życia co 1-2 lata testu na krew utajoną w kale. Te proste i tanie badania umożliwiają wykrycie wielu nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania.

Rozwój raka szyjki macicy
Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV), najczęściej typy 16 i 18, są uznawane za główny czynnik onkogenny. Stanowią one rodzaj promotora procesów onkologicznych. Stąd zachowania zwiększające możliwość zakażenia, np. częsta zmiana partnera, wczesne rozpoczęcie współżycia, „ryzykowni” partnerzy, podnoszą także prawdopodobieństwo rozwoju raka. Chorobie sprzyja palenie papierosów, liczne ciąże, porody oraz dieta uboga w warzywa i owoce. Można doradzić pacjentkom badanie w kierunku obecności materiału genetycznego  HPV. Uzupełnia ono wynik badania cytologicznego.

W bardzo wczesnym stadium choroby można zastosować leczenie oszczędzające, czyli konizację lub amputację szyjki macicy. Daje to szanse na zajście w ciążę i narodziny dziecka. W wielu przypadkach niezbędne jest jednak radykalne leczenie, czyli histerektomia, usunięcie przydatków i węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Jako uzupełnienie konieczna bywa radioterapia lub radiochemioterapia. Rokowanie jest w rękach kobiet, bo zależy od stopnia zaawansowania choroby w chwili wykrycia.



Markery nowotworowe
Komórki nowotworowe mogą produkować specyficzne białka. Badanie ich rodzaju oraz stężenia ułatwia postawienie diagnozy, ocenę ryzyka i monitorowanie stanu zdrowia chorego. Należy podkreślić, że obecność specyficznego markera nie jest równoznaczna z rozwojem nowotworu, a jedynie zwiększa prawdopodobieństwo jego wystąpienia. Chorobę trzeba potwierdzić innymi metodami. Oto lista najczęstszych nowotworów wraz z towarzyszącymi im markerami.

Choroby nowotworowe mężczyzn
Wśród mężczyzn oprócz raka płuc i jelita grubego dominują nowotwory gruczołu krokowego i pęcherza moczowego – liczba nowych zachorowań stale rośnie. Regularnie obserwuje się wzrost zachorowań na raka jądra – w ostatnich 30 latach niemal trzykrotny. O ile kobiety łatwiej przekonać do samobadania piersi lub pójścia do ginekologa, to nowotwory układu moczowego i męskich narządów płciowych są w Polsce ciągle tematem tabu.

W dodatku wciąż pokutuje mit, że chorować „po męsku” to znaczy nie mówić o swoich dolegliwościach. Nic dziwnego, że mężczyźni długo zmagają się z dolegliwościami w samotności. Nowotwory u mężczyzn często są rozpoznawane za późno, gdy nie ma już szans na wyleczenie. Dlatego tak ważne jest nieustanne powtarzanie, aby mężczyźni po 50. roku życia badali się regularnie. Wystarczy raz w roku wykonać morfologię krwi, sprawdzać poziom białka PSA, poddać się badaniu per rectum (ocena prostaty i odbytnicy), a co 10 lat kolonoskopii. Daje to możliwość wykrycia nowotworów w stadium umożliwiającym całkowite wyleczenie.

Psychologiczne wsparcie leczenia onkologicznego

O znaczeniu psychoonkologii w terapii chorych na raka – rozmowa z dr n. hum. Martą I. Porębiak, psychologiem i psychoterapeutą z Centrum Onkologii w Warszawie

Czym się zajmuje psychoonkologia?

Psychoonkologia jest nauką na granicy psychologii i medycyny. Uprawiają ją przede wszystkim psychologowie, ale także terapeuci, którzy wspierają osoby chore na nowotwory. Psychoonkologami mogą być również psychiatrzy. Generalnie pomagamy pacjentom onkologicznym. Poza tym wspieramy personel medyczny.

Okazuje się bowiem, że onkologowie i pielęgniarki onkologiczne są bardziej zagrożeni wypaleniem zawodowym niż personel medyczny pracujący na innych oddziałach. Jest jeszcze trzecia dziedzina należąca do psychoonkologii – to szeroko pojęta promocja zdrowia. Wspieramy więc potencjalnych pacjentów – tych, którzy mogliby w przyszłości mieć nowotwór. Aby ustrzec ich przed chorobą, promujemy zdrowe nawyki, między innymi ograniczenie spożywania alkoholu, rzucanie palenia, większą aktywność fizyczną, używanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym. Przekazujemy zalecenia, które propaguje Europejski Kodeks Walki z Rakiem.

Psychoonkologowi jest bliżej do psychologa czy onkologa?

Z punku widzenia tego, czym się psychoonkolog zajmuje, to do psychologa. My nie prowadzimy leczenia onkologicznego, nie jesteśmy lekarzami medycyny, z wyjątkiem lekarzy psychiatrów, który prowadzą psychoterapię dla osób przewlekle chorych. Jednakże musimy posiadać wiedzę, jak przebiega leczenie onkologiczne, jakie mogą być skutki uboczne podawania leków oraz prowadzonych terapii. To jest niezbędna wiedza, aby zrozumieć zachowanie pacjenta.

Czy terapia u psychoonkologa może być traktowana na równi z terapią medyczną, na przykład z leczeniem środkami farmakologicznymi?

Przede wszystkim trzeba sobie jasno powiedzieć, czemu terapia u psychoonkologa ma służyć w przypadku konkretnego pacjenta. Większość działań psychoonkologicznych to świadczenie wsparcia, gdy chory przechodzi przez sytuację kryzysową, jaką jest sama choroba nowotworowa, efekty uboczne związane z leczeniem, zmiana wizerunku w trakcie kuracji, wznowa choroby. Pomagamy pacjentowi uporządkować emocje, nazwać je i przeżyć.

Jest to część działań, która wpisuje się w działania psychoterapeutów. I tak jak w przypadku zaburzeń psychicznych lub zaburzeń procesów adaptacji na przykład do ciężkiej choroby, psychoterapia i farmakoterapia powinny się uzupełniać. Bardzo często jest to leczenie we współpracy – z jednej strony mamy farmakoterapię w postaci leków przeciwlękowych, żeby obniżyć poziom lęku pacjenta i pomóc mu lepiej spać. I dopiero jak poziom lęku zostanie obniżony, wkracza psychoonkolog, żeby z pacjentem omówić, co się z nim dzieje.

Jak się pracuje z pacjentami chorymi na nowotwory? Czy chętnie poddają się terapii?

Jest bardzo różnie. I pomimo że mamy schemat reakcji na diagnozę opisany poprzez różne modele przyjmowania trudnych informacji o tym, że coś zagraża życiu, to jednak każdy pacjent reaguje na swój własny sposób. Tak naprawdę praca z chorymi w większości przypadków polega na tym, że pomagamy im oswoić się z diagnozą, wznową lub progresją choroby.

To jest duża część działań psychoonkologów. Ale też jest spora grupa pacjentów, którzy wykorzystują sytuację zdiagnozowania choroby do tego, żeby lepiej przyjrzeć się sobie, swojemu życiu i wyborom, których dokonują. Oni zazwyczaj trafiają na psychoterapię długoterminową. Paradoksalnie diagnoza choroby nowotworowej jest w ich przypadku darem – impulsem do tego, żeby podejmować świadome decyzje. Chorzy mają poczucie, że życie jest kruche i głęboko zastanawiają się nad nim, czego nie robi zdecydowana większość ludzi.

Jak wygląda współpraca psychoonkologa z onkologiem?

Pracujemy w zespołach. Większość moich pacjentów to są chorzy zgłoszeni do mnie przez onkologów. Często jest bowiem tak, że lekarz ma pewną barierę w kontakcie z pacjentem, na przykład wydaje mu się, że chory nie przyjmuje informacji, które są mu przekazywane. Najtrudniej jest, gdy pacjent słyszy złą diagnozę – że nie ma możliwości kontynuacji leczenia i przechodzi pod opiekę zespołu medycyny paliatywnej.

To jest naprawdę trudny moment i naszym zadaniem jest pomóc pacjentowi zrozumieć, z jakimi zmianami w jego życiu etap ten będzie się wiązał. Czasami chory podczas sesji terapeutycznej zgłasza problemy, które są związane z objawami. Nie jestem lekarzem medycyny i nie mogę pacjentowi pomóc, więc proszę onkologa o konsultację. Nasza współpraca z lekarzami musi być więc ścisła, zwłaszcza w przypadku pacjentów w bardzo zaawansowanym etapie choroby.

Dlaczego?

Gdy choroba jest zaawansowana, onkologowie przede wszystkim leczą objawowo. My natomiast wspieramy pacjenta w życiu do samego końca. Bo oprócz cierpienia fizycznego, chory odczuwa lęk, niepewność, bezradność. Badania naukowe pokazują, że im większy jest poziom lęku u pacjenta, tym bardziej dotkliwie odczuwa on ból związany z objawami fizycznymi – między nimi jest silna interakcja.

Czy psychoonkologowie są na każdym  oddziale onkologicznym?

Niestety, nie. Nawet tam, gdzie są, jest ich za mało. Nie są w stanie z każdym pacjentem porozmawiać. Co ważne, na pewno psychoonkologów w Polsce systematycznie przybywa, bo coraz więcej osób interesuje się tym zagadnieniem. Wielu specjalistów skupia się wokół Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego. Powstaje coraz więcej organizacji pożytku społecznego. Sytuacja w najbliższych latach może więc zmienić się na lepszą.

Anna Jaworska, specjalista medycyny rodzinnej

„Farmacja i Ja" październik 2011

Przeczytaj także o wsparciu rodziny dla kobiety po amputacji piersi.